Vacunación para Virus de la Parotiditis
Tabla 1. Distribución de casos de parotiditis en Colombia. 1996-1997.
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Edad |
Casos |
Proporción |
|
<1 año |
394 |
3,2% |
Las vacunas triple viral han sido utilizadas durante años en Estados Unidos y en la mayor parte de los países europeos. Su eficacia y seguridad han sido claramente demostradas.6 Varios países latinoamericanos como Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, El Salvador, México, Panamá y Uruguay han incluido la vacuna SPR en sus programas nacionales de vacunación. En años recientes, esta estrategia ha impulsado el desarrollo de vacunas SPR compuestas por diferentes cepas contra sarampión, rubéola y parotiditis (Tabla 2). Con el tiempo han existido diferencias en el tipo de vacuna SPR usada en distintas regiones.
Componentes de las vacunas trivirales
El componente rubéola (cepa Wistar RA 27/3) es común para todas las vacunas trivirales existentes y tiene una excelente eficacia y perfil de seguridad.7,8 Sin embargo, las cepas de sarampión y de parotiditis de las vacunas SPR varían ampliamente (Tabla 2).
Tabla 2. Vacunas trivirales disponibles.
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Vacuna |
Cepa viral de: |
||
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Sarampion |
Parotiditis |
Rubéola |
|
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PriorixTM (GSK) |
Schwarz |
RIT-4385 |
Wistar RA 27/3 |
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*Vacunas usadas en cuatro estados de Brasil. |
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Las principales cepas de sarampión incluyen la Schwarz y Edmonston. Se ha demostrado que la cepa Edmonston Zagreb provee una menor protección que la cepa Schwarz.9 Una cepa muy utilizada fue la cepa denominada Moraten, desarrollada atenuando la cepa Enders-Edmonston. Los perfiles de inmunogenicidad y seguridad de las vacunas trivirales combinadas que incluyen la cepa atenuada Enders-Edmonston o la cepa Schwarz, son similares.10
Las vacunas antiparotiditis con virus vivo atenuado existen desde fines de los años sesenta. Existen, o han estado disponibles, por lo menos 10 cepas de vacuna parotiditis.11 La vacuna tresvírica de Merck contiene dos cepas Jeryl Lynn, denominadas JL1 y JL2.12 La cepa RIT-4385 es un clon propagado más y altamente purificado de la cepa JL1. Esta cepa tiene mayor actividad in vitro. La cepa Leningrado-3 fue desarrollada en la Unión Soviética donde es usada desde 1974. Una versión atenuada denominada Leningrado-Zagreb fue desarrollada en Croacia. Esta ha sido ampliamente utilizada en Europa oriental y actualmente es usada en la vacuna producida por el Serum Indian Institute. La cepa Rubini fue desarrollada en Suiza donde se registró por primera vez en 1985. La cepa Urabe fue desarrollada en el Japón e introducida en Europa en la década del 80. Más tarde se demostró que la vacuna Urabe contiene una mezcla de cepas de tipo silvestre A y variante G.3
Inmunogenicidad de las cepas de virus parotiditis utilizadas en vacunas trivirales
En términos de inmunogenicidad y reactogenicidad hay importantes diferencias entre las variadas cepas de virus parotiditis. Los datos de varios estudios europeos así como de brotes en Suiza y Singapur demuestran que las combinaciones que contienen la cepa parotiditis, Rubini no ofrecen una adecuada protección. Goh, publica la experiencia de Singapur, donde se demostró que la cepa Rubini no confirió protección contra la parotiditis aguda, y se presentó la enfermedad en 2.418 niños, de los cuales 2.107 tenían evidencia de vacunación con dicha cepa.13-16 En consecuencia, la OMS recientemente ha recomendado que las vacunas que contengan la cepa Rubini no sean incluidas en los programas de vacunación (OMS, Ginebra, 24-25 Mayo, 2001). No existen diferencias significativas entre las otras cepas parotiditis que son ampliamente usadas.
Reactogenicidad de las cepas de virus parotiditis utilizadas en vacunas trivirales.
Los efectos adversos de la vacuna antiparotiditis reportados con mayor frecuencia son fiebre y parotiditis. La parotiditis ocurre típicamente a los 10-14 días post vacunación.17 Hay estudios que demuestran que la inflamación parotídea o submaxilar ocurre en 1,6% de los niños a los que se les ha administrado la cepa Jeryl-Lynn y 1%-2% de los que han recibido la cepa Urabe.18 Sin embargo, la experiencia con inmunización masiva en Brasil sugiere que el uso de la cepa Jeryl-Lynn se asocia a menos parotiditis que la cepa Urabe o la Leningrado-Zagreb (incidencias de 0.7%, 2.8% y 4.4% respectivamente para estas cepas en un estudio de más de 2000 niños en cada grupo).19
En Surinam se registró un brote de parotiditis causado por una atenuación inadecuada de la vacuna;20 en este caso, 15% de los niños vacunados presentaron inflamación parotídea, en comparación con sólo 5% de los que no habían sido vacunados. La vacuna usada (sarampión, rubéola, parotiditis) contenía la cepa Leningrado-Zagreb, pero no quedó claro si el brote de parotiditis se debió a la virulencia de la cepa o a problemas de producción en ciertos lotes de vacuna.La meningitis aséptica como consecuencia de la infección con virus parotiditis salvaje ocurre con una frecuencia de hasta 10%. En los últimos 10 años, ha surgido gran preocupación por la asociación de algunas cepas de vacuna antiparotiditis con esta patología (Tabla 3).
Tabla 3. Tipo de cepa vacunal de parotiditis e incidencia de meningitis aséptica.
| País | Riesgo estimado o número de casos/dosis | Numero estimado de casos/ 100,000 dosis | Referencia |
| (datos iniciales) | |||
| Cepa Urabe | |||
| Reino Unido | 1/11,000 | 9.1 | Miller E, Goldacre M, Pugh S, Colville A, Farrington P, Flower A, Nash J, Macfarlane L, Tettmar R. Risk of asep tic meningitis after measles, mumps and rubella vaccine in UK children. Lancet 1993;341:979-82 |
| Francia | 1/28,400 | 3.5 | Rebiere I, Galy-Eyraud C. Estimation of the risk of aseptic meningitis associated with mumps vaccination, France, 1991-1993.Int J Epidemiol 1995;24:1223-7 |
| Japón | ene-81 | 11.5 | Sugiura A, Yamada A. Aseptic meningitis as a complication of mumps vaccination. Pediatr Infect Dis J 1991;10:209-13 |
| ene-64 | 15.2 | ||
| Canadá | 1/62,000 | 1.6 | Anonymous, Mumps meningitis and MMR vaccination Lancet 1989;2:1015-6 |
| Francia | 0.82/100,000 | 0.82 | Autret E, Jonville-Bera AP, Galy-Eyraud C, Hessel L. Aseptic meningitis after mumps vaccination. Therapie 1996 Nov-Dec;51(6):681-3 |
| Japón | 3.2-16.6/10,000 | 32-166 | Kimura M Kuno-Sakai H, Yamazaki S, Yamada A, Hishiyama M, Kamiya H, Ueda K, Murase T, Hirayama M, Oya A, Nozaki S, Murata R.Adverse events associated with MMR vaccines in Japan. Acta Paediatr Japan 1996;38:205-211 |
| Brasil | 1/14,000 | 7.1 | Dourado I, Cunha S, Teixeira MG, Farrington CP, Melo A, Lucena R, Barreto ML. Outbreak of aseptic meningitis associated with mass vaccination with a urabe-containing measles-mumps-rubella vaccine: implications for immunisation programs. Am J Epidemiol 2000; 151:524-530 |
| Leningrado 3 | |||
| Eslovenia | 2/10,000 doses | 20 | Kraigher (disertación en Croatia). In Galazka, AM, Robertson SE, Kraigher A. Mumps and mumps vaccine: a global review. Bol OMS 1999, 77:3-14. |
| Eslovenia | 10/10,000 | 100 | Cizman M, Mozetic M, Radescek-Rakar R, Pleterski-Rigler D, Susec-Michieli M. Aseptic meningitis after vaccination against measles and mumps. Pediatr Infect Dis J 1989;8:302-308 |
| Leningrado-Zagreb | |||
| Croacia | 9/10,000 | 90 | Tesovic G, Begovac J, Bace A. Aseptic meningitis after measles, mumps, and rubella vaccine. Lancet 1993; 341:1541. |
| Brasil | ene-26 | 44.9 | Boaventura S Abstract 2nd World Congress Of Pediat Infect Dis, Manila, Philippines, November 2- 6, 1999; vol 49, (p.63) |
| Brasil | ene-08 | 30.2 | Boaventura S (Abstract) Vaccination for all life stages, Casa de Campo, la Romana, Dominican Republic May 18-19, 2001 |
| Jeryl Lynn | |||
| EEUU | 1/100,000 doses | 1 | Black S, Shinefield H, Ray P et al. Risk of hospitalisation because of aseptic meningitis after measles-mumps-rubella vaccination in one- to two- year old children: an analysis of the Vaccine Safety Datalink (VSD) Project. Pediatr Infect Dis J 1997;16:500-503 |
| Alemania | 0.1/100,000 | 0.1 | Fescharek R, Quast U, Maas G, Merkle W, Shwarz S. Measles-mumps vaccination in the FRG: an empirical analysis after 14 years of use: II Tolerability and analysis of spontaneously reported side-effects. Vaccine 1990; 8:446-456 |
| EEUU | 1/800,000 | 0.1 | Nalin D. Mumps vaccine complications: which strain? Lancet 1989; 2: 1396 Derivadas de Jeryl Lynn Reino Unido 0/441,400 0 Kaye P. Proceedings of the “Vaccination in Progress, Progress in Vaccination”, Berlin, Germany, October 26-27, 2000 (p.7-8) |
| Alemania | 0/666,000 | 0 | Schlipköter U et al. (abstract) 2nd World Congress of Pediat Infect Dis, Manila, Philippines, November 2-6, 1999, vol 49, (p.64) |
El período de incubación para esta meningitis es de 2–3 semanas; su evolución clínica es similar a la de la enfermedad natural y no produce secuelas. Se ha establecido una relación causal entre las cepas Urabe, Leningrado-3 y Leningrado-Zagreb con la meningitis aséptica.21,22 Inicialmente surgieron sospechas gracias a la vigilancia pasiva post marketing; esta reveló una posible relación causal entre la meningitis aséptica y el uso de la cepa vacunal antiparotiditis Urabe Am 9 en vacunas trivirales;21,23,24 sin embargo, estudios posteriores llevaron a la identificación de algunos casos en los cuales se encontró virus de la parotiditis en el LCR de los vacunados.21 Posteriormente, hubo notificaciones de incidencia de meningitis aséptica así: en una de cada 2.000 dosis en Japón,25 una de cada 62.000 dosis en Canadá26 y una de cada 3.800 dosis en el Reino Unido.21 Debido a su asociación con meningitis, las vacunas trivirales con Urabe no son usadas en Canadá, en el Reino Unido ni en Japón.3
En estudios clínicos controlados y posterior a campañas de vacunación masiva se ha observado una alta incidencia de meningitis aséptica después de la vacunación con cepa Leningrado-Zagreb.27 Los brotes de meningitis aséptica que ocurren después de vacunaciones masivas constituyen una carga significativa para los sistemas de salud. En Brasil, desde la introducción de las trivirales, a comienzos de los años 1990, se ha acumulado una significativa experiencia con diferentes vacunas SRP. Se han realizado campañas masivas desde 1997 en cuatro estados de Brasil. Se comunicaron brotes de meningitis aséptica en las capitales de estos cuatro estados a las 3-4 semanas post vacunación. Dourado publicó recientemente la experiencia en la ciudad de Salvador, Noreste del Brasil, en 1997, con un grupo de niños entre 1-11 años, con la vacuna SRP que contiene la cepa Urabe; en este caso se presentó un brote de meningitis aséptica luego de la vacunación, con 85 casos de meningitis aséptica, 58 de los cuales fueron diagnosticados después de la campaña de vacunación.28 En la tabla 3 se observan las diferentes vacunas administradas en los cuatro estados de Brasil. La incidencia de meningitis aséptica clínica asociada a vacunas con cepa Leningrado-Zagreb fue de uno por cada 2.226 dosis en comparación a un caso por cada 10.800-46.393 dosis en las vacunas con cepa Urabe.
En los Estados Unidos se ha observado meningitis después de la vacunación con cepa Jeryl-Lynn en aproximadamente uno por cada 1,8 millones de dosis administradas.29 Sin embargo, estos casos de meningitis aséptica fueron diagnósticos clínicos no confirmados con identificación de las cepas vacunales en el LCR. El diagnóstico se realizó por asociación temporal con respecto a la administración de la vacuna.
Una nueva cepa de vacuna parotiditis denominada RIT- 4385, derivada de una cepa única de Jeryl Lynn, ha sido desarrollada por Glaxo SmithKline Biologicals. Esta nueva cepa ha sido combinada con la cepa sarampión Schwarz y la cepa rubéola RA 27/3 de una vacuna SRP fabricada previamente por GSK Biologicals. En Alemania, la experiencia post marketing con dicha vacuna no ha demostrado casos de meningitis aséptica en más de 2,5 millones de dosis usadas (datos de archivo GSK);30 además, el sistema de vigilancia del Reino Unido tampoco ha registrado casos de meningitis aséptica asociados al uso de esta combinación, desde 1998.21
El conocimiento público de los eventos adversos asociados a la vacunación puede tener un significativo impacto sobre la adherencia a los programas de vacunación.31 La OMS recientemente ha recomendado realizar una cuidadosa consideración de estos factores al seleccionar una vacuna SRP [3]. Los médicos y los padres exigen cada vez más, no sólo vacunas altamente efectivas sino también productos que tengan un excelente perfil de seguridad. Tales productos son esenciales para mantener la confianza pública en los programas de vacunación.
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