Control del Asma y Reducción de Otros Medicamentos

El uso de antihistamínicos ha documentado en varios estudios una reducción de los síntomas de asma y han demostrado que el uso de ellos en el manejo de esta en-tidad permite una reducción de la dosis de otros medica-mentos regularmente utilizados, como el cromoglicato de sodio, teofilinas, agonistas beta-2 y esteroides.23 , 24 , 25 , 26 , 27 , 29, 30

En un estudio doble ciego, randomizado, controlado por placebo, Kabra y cols. demostraron que el uso de ketotifeno logró una significativa reducción del número de días que se necesitó de drogas antiasmáticas: salbu-tamol, teofilina, esteroides orales e inhalados. Los pacien-tes estuvieron libres de síntomas por más tiempo y estos efectos se evidenciaron a partir de catorce (14) semanas de tratamiento.23 Mynola-Karayanni y cols. en un estudio con seguimiento por tres (3) meses, encontraron una mejoría clínica significativa y reducción concomitante del uso de drogas antiasmáticas con la administración diaria de ketotifeno.26 Sole y cols., en un estudio doble ciego durante dieciocho (18) semanas demostraron que el uso de ketotifeno permitía la reducción de la dosis de teofilina, incluso llevando los niveles séricos por debajo de 10 mcg/ml sin incremento de los síntomas.25 Otros estudios muestran un efecto aditivo y mejor control del asma usan-do antihistamínicos más la terapia regular.

La loratadina usada concomitantemente con el montelukast, es superior en el control del asma que el montelukast solo, tal como lo demuestran Reicin y cols en un estudio randomi-zado, doble ciego, multicéntrico, llevado a cabo durante diez (10) semanas.28 Spector y cols. encontraron un efecto aditivo entre la cetirizina y el salbutamol, mejorando la función respiratoria y el efecto broncodilatador.29 Al tiempo, se han encontrado estudios contradictorios que sugieren que los antihistamínicos no proveen los benefi-cios anteriormente anotados. Croce y cols. al comparar el ketotifeno con el cromoglicato de sodio, encontraron que el uso de broncodilatadores y los síntomas de asma disminuyeron más con el cromoglicato de sodio.30 Ekstrom y cols. en un estudio randomizado, doble ciego, observaron que la loratadina, dada como terapia adjunta al tratamiento estándar para el asma, no demostró mejor control del asma que el placebo.31 Canny y cols. encon-traron que el ketotifeno no reducía la dosis de esteroides inhalados; la función pulmonar, variabilidad diurna del FEP (flujo espiratorio pico) y sensibilidad a la metacolina fue similar al placebo.32

A pesar de que la mayoría de las publicaciones en-contradas evidencian efectos benéficos, los documentos contradictorios obligan a requerir de más estudios para definir el papel de los antihistamínicos en la reducción de síntomas y uso de medicamentos antiasmáticos den-tro del manejo actual del asma.

Rinitis y Asma

El segundo aspecto que se debe revisar es el uso de antihistamínicos en aquellos pacientes que padecen de rinitis alérgica y concomitantemente de asma bronquial. Hay evidencia que sugiere que un mejoramiento de los sínto-mas del tracto respiratorio superior mediante el uso de antihistamínicos, puede facilitar el tratamiento de los síntomas de la vía aérea inferior.22, 33 Estas dos enfermedades son frecuentemente comórbidas, su fisiopatología tiene aspectos comunes y las manifestaciones clínicas de estos desórdenes pueden ser vistas como manifestaciones locales de un estado inflamatorio sistémico.34

La loratadina, que exhibe varios efectos favorables en la cascada alérgica, disminuye significativamente los síntomas de rinitis alérgica (por ejemplo, obstrucción nasal). Y disminuye el uso diario de beta-2 agonistas, y mejora además los síntomas por asma, en pacientes con asma y rinitis alérgica. Según Baena y cols. esto se consigue con una dosis diaria.34 Siergiejko y cols. encontraron que aunque la loratadina no mejoró los pará-metros espirométricos, sí disminuyó significativamente la respuesta bronquial a la histamina.35 Esta hiperreac-tividad bronquial frecuentemente encontrada en pacientes con rinitis alérgica fue también estudiada por Auber y cols., quienes encontraron un efecto protector nasal y una disminución de la hiperreactividad bronquial a la metacolina seis (6) horas después de la administración de cetirizina.36

En un estudio con veintiocho (28) pacientes, Aaron-son y cols. evaluaron la efectividad de la cetirizina comparada con placebo en pacientes con asma y rinitis alérgica. Encontraron que luego de veintiséis (26) sema-nas de estudio el tratamiento con cetirizina disminuyó significativamente la severidad de los síntomas por rinitis y asma, el uso de salbutamol e incrementó los paráme-tros espirométricos de los pacientes.37 En un estudio prospectivo, randomizado, controlado por placebo, Grant y cols. encontraron que con un tratamiento por seis (6) semanas con cetirizina, los síntomas por rinitis alérgica y asma mejoraron desde la primera semana y esto se mantuvo hasta el final del estudio. El uso de salbutamol disminuyó y la función pulmonar permaneció igual.38

Recientemente el uso de desloratadina, principal metabolito activo de la loratadina, ha demostrado, en un ensayo clínico, una mejoría significativa tanto de los síntomas de asma (tos, dificultad respiratoria y sibilancias) como una reducción del uso de beta-2 agonistas inhala-dos en pacientes que además presentaban rinitis alérgica estacional39 . Su perfil de seguridad más amplio y alta potencia antiinflamatoria hacen de esta molécula una alternativa prometedora.

Podemos concluir que existen suficientes evidencias que sugieren un importante papel de los antihistamínicos en el control del asma en pacientes que además presen-ten rinitis alérgica.

Profilaxis

El tercer aspecto es el uso de los antihistamínicos como “profilaxis” para disminuir la incidencia de asma en niños con predisposición o alto riesgo de desarrollarla. Los resultados de estos estudios son entusiastas y sugieren su uso a largo plazo y desde temprana edad para prevenir el desarrollo de asma bronquial.

La creciente morbilidad impulsa a los investigadores a encontrar métodos más efectivos en la prevención de esta enfermedad. Durante la pasada década varios grupos publicaron estudios sobre historia natural del asma y su prevención, sin embargo, no se ha logrado llegar a un acuerdo o protocolo para prevenir el asma en sujetos genéticamente predispuestos.

Bustos y cols. realizaron un estudio de seguimiento por tres (3) años para evaluar la efectividad del ketotifeno en la prevención del asma en niños considerados en alto riesgo de desarrollarla, pero que no tenían historia de obstrucción respiratoria previa. Estos niños tenían historia familiar de asma y niveles de Ig E elevados. De 100 niños estudiados (ketotifeno, n = 50; placebo, n = 50), 5% de los que recibieron placebo desarrollaron asma, mientras que sólo 9% de los que recibieron ketotifeno la desarrollaron. Estos resultados sugieren que este antihistamínico es efectivo en la prevención del asma en niños considerados como pre-asmáticos.40

En los primeros resultados del estudio ETAC (Early Treatment of the Atopic Child), donde se evalúan los factores alérgicos asociados al desarrollo del asma y la influencia de la cetirizina, ochocientos diecisiete (817) niños con dermatitis atópica o con historia de atopia o asma en la familia, fueron evaluados y se encontró que el riesgo relativo para desarrollar asma fue mayor en los pacientes con IgE total elevada o con IgE específica para polen, polvo de la casa o antígenos provenientes de gatos.

La cetirizina disminuyó la incidencia de asma en aquellos niños sensibilizados a estos alergenos, pero al comparar el total de niños incluyendo los que tenían IgE normal, no hubo diferencias con el placebo. Esto sugiere que la cetirizina es útil como prevención del asma en aquellos niños con demostrada sensibilidad por Ig E específica a alergenos comunes.41

Un estudio, aún en desarrollo y denominado “Preven-tia”, multicéntrico y con la participación de 25 países, bajo la premisa de la relación existente entre infección viral y desarrollo de asma y alergia en niños, mostró una disminución significativa del número de infecciones respi-ratorias mediante la administración diaria de lorata-dina, con una disminución concomitante en el desarrollo de asma.42

El tercer consenso internacional sobre manejo del asma infantil propone que una vez que un niño con dermatitis atópica y/o rinitis alérgica tenga repetidas crisis sibilantes (2 ó 3) hay razonable justificación para una introducción temprana de profilaxis convencional del asma con antihistamínicos.43