Diversos Cuadros Clínicos Producidos por el Virus de la Parotiditis y Seguridad de las Cepas Utilizadas para su Prevención
Dr. Pio López. Hospital Universitario del Valle, Cali, Colombia
Dra. Stella Riedemann. Universidad Austral de Chile
Resumen
Gracias a las campañas extensas de inmunización con las vacunas combinadas, ha disminuido de manera muy significativa el número de casos de parotiditis, rubéola y sarampión. En el caso particular de la parotiditis, la inmunización con vacuna triple viral busca prevenir el cuadro clínico clásico y las posibles complicaciones. Al respecto, la parotiditis puede presentar manifestaciones extraparotídeas que pueden involucrar glándulas extrasalivales, el sistema nervioso y otros órganos. En la actualidad están disponibles diversos preparados de vacunas triples, con diferencias importantes en términos de inmunogenicidad y reactogenicidad según las cepas de virus de parotiditis.
Palabras claves: parotiditis, virus de parotiditis, vacuna triple viral, manifestaciones extraparotídeas
Introducción
La introducción de las vacunas monovalentes contra sarampión, rubéola, paperas y la posterior aprobación de las vacunas combinadas (vacuna triple viral: SPR) han reducido sustancialmente el número de casos reportados de las tres enfermedades mencionadas. Así, el síndrome de rubéola congénita ha disminuido en más de 99%, especialmente en los países con alta cobertura de inmunización y un esquema de vacunación sistemático con dos dosis.1,2
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1998 la vacuna antiparotiditis se utilizaba rutinariamente en programas nacionales de inmunización infantil en 82 países.3 Existen varias vacunas triples virales combinadas disponibles que han sido ampliamente utilizadas durante los últimos 10 años. Aunque las recomendaciones de la OMS para países en vías de desarrollo priorizan el control de rubéola congénita y sarampión, la disponibilidad de las vacunas triples virales ha permitido prevenir también la infección por virus de parotiditis, como consecuencia de una mejoría en la adherencia y simplificación de los aspectos logísticos. El boletín de la OMS hace notar que la vacuna antiparotiditis puede ser incorporada muy eficientemente al calendario de inmunizaciones a través del uso de la vacuna triple viral.4
La importancia en la prevención de la parotiditis consiste en evitar no sólo el cuadro clínico clásico sino también las complicaciones de la enfermedad.
Cuadro Clínico de la Parotiditis
Destacan en primer lugar los síntomas derivados de la inflamación de las glándulas parótidas, pero también existen manifestaciones extraparotídeas que incluyen compromiso de glándulas extrasalivales, alteraciones nerviosas y otras menos frecuentes.
Forma parotídea
Es la más común y, con mucho, la más frecuente. El período de incubación, totalmente asintomático, dura de 15 a 20 días. El período prodrómico es breve, de uno a tres días de duración, y se manifiestra con síntomas poco específicos: anorexia, cefaleas, ligera elevación febril y malestar general. En el período de estado el dato clínico fundamental es la inflamación de la glándula parótida uni o bilateral. En el segundo caso ambos lados pueden ser afectados simultáneamente o con varios días de diferencia. La inflamación bilateral ocurre en 75% de los pacientes, mientras que en 25% restante es unilateral.
Alteraciones glandulares extrasalivales
La inflamación de alguna glándula extrasalival, que coincide con la parotiditis o aparece pocos días después de esta, no se considera complicación sino una manifestación más de la enfermedad. Su patogenia más probable es la diseminación tardía del virus, a partir del foco parotídeo y las glándulas afectadas con mayor frecuencia son los testículos, los ovarios y el páncreas, dando cuadros de orquitis, ooforitis y pancreatitis.
La orquitis es relativamente frecuente en el niño púber y en los adultos jóvenes (hasta en 35%), pero es excepcional antes de los 10 años. Por lo general aparece durante la primera semana de la enfermedad o poco después, pero puede preceder a la tumefacción parotídea e incluso puede presentarse sin afección de las glándulas salivales. En la gran mayoría de casos es unilateral, y se presentó con elevación febril, dolor y tumefacción de uno o los dos testículos, acompañada, en ocasiones, de epididimitis. Cuando la inflamación es muy intensa y bilateral, hay peligro de esterilidad por necrosis, pues como la albugínea es inextensible, el edema puede comprimir el tejido glandular y producir atrofia, aunque rara vez esta es total y bilateral. La orquitis por virus de las paperas puede constituir un factor de riesgo para el desarrollo posterior de cáncer testicular.3,5
La ooforitis, menos frecuente, aparece en las púberes; su sintomatología principal consiste en dolor localizado en las fosas ilíacas y pasa muchas veces inadvertidas.
La pancreatitis se manifiesta por brusca elevación febril, dolor abdominal muy intenso localizado en el epigastrio, vómitos, a veces heces grasosas y curva de glicemia de tipo diabetoide; excepcionalmente hay glucosuria. El curso es subagudo o a brotes, con recaída en los síntomas digestivos (diarrea, indigestiones). La diabetes tipo I es una secuela excepcional: el virus urliano actuaría como desencadenante en niños genéticamente predispuestos y en los que ya tuvieran lesiones de las células beta. El descenso del número de casos de parotiditis que ha provocado la vacunación está relacionado con una disminución de nuevas diabetes.
Más raro es el compromiso de otras glándulas, como la mamaria, la tiroides, la paratiroides, el timo, las glándulas de Bartholin, las glándulas lagrimales y el saco lagrimal. La inflamación de todas ellas es benigna y revierte sin consecuencias.
Afección nerviosa
Ante todo hay que destacar la meningitis. Hay una forma oculta asintomática, presente en 50% de todas las parotiditis, que sólo es detectable por examen del líquido cefalorraquídeo. 3,4 La meningitis parotídea manifiesta es menos frecuente y suele coincidir con la inflamación de las glándulas parotídeas; más rara vez aparece antes o después de la inflamación de las mismas.
El cuadro clínico presenta fiebre alta o estado subfebril, vómito, cefaleas, rigidez de nuca y otros signos meníngeos positivos; en el líquido cefalorraquídeo hay características típicas de las meningitis virales: es claro o ligeramente opalescente, con albúmina y glucosa poco modificadas y marcada pleocitosis que llega a 500 ó más células de predominio linfocitario.
El curso de estas meningitis urlianas dura de 2 a 3 semanas y su pronóstico es benigno. Existen formas de meningoencefalitis mucho menos frecuentes, que cursan con somnolencia, sopor y convulsiones; son responsables de los raros casos de muerte por parotiditis y pueden dejar secuelas de tipo neurológico y psíquico por lesiones irreparables del sistema nervioso. Las mielitis aisladas son raras. También es posible la aparición de un síndrome de Guillain-Barré y el compromiso de los nervios craneales motiva raramente neuritis del nervio óptico o del facial; al respecto, es más frecuente la afección del nervio acústico, que deja como secuela una sordera permanente de percepción, habitualmente unilateral, hasta en 4% de los pacientes; las laberintitis son más raras.
Otras alteraciones
Algunos datos epidemiológicos y serológicos han señalado la posibilidad de que el virus de la parotiditis motive malformaciones congénitas, pero no es un hecho plenamente demostrado, lo mismo que la supuesta relación con la fibroelastosis endocárdica congénita. La miocarditis no es excepcional, pero suele ser leve o manifestada únicamente por alteraciones del electrocardiograma (depresión del espacio ST) y predomina en la edad adulta.
La hepatitis ha sido descrita con poca frecuencia y gravedad, al igual que las artritis, las cuales son, por lo general, migratorias. La nefritis es una posible complicación. También hay casos de púrpura trombocitopénica, como en otras afecciones virales. En el globo ocular, además de la dacrioadenitis, excepcionalmente aparecen: neuritis óptica, escleritis, uveítis, queratitis y trombosis venosa central.
El padecimiento de parotiditis por la gestante al final del embarazo puede producir parotiditis neonatal. En raras ocasiones aparece un exantema urticariado o máculo-papuloso discreto, de predominio en el tronco.