Infección Urinaria (IU) en Niños Menores de 2 Años, Implicaciones, Complicaciones y Mortalidad

El impacto de la enfermedad esta determinado por la morbilidad y los costos generados en el diagnóstico y tratamiento del episodio agudo, en los costos del seguimiento y en el riesgo y los costos de las secuelas a largo plazo.

Dada una infección urinaria, la probabilidad de Reflujo Vésico-Ureteral (RVU) es del 8% al 52% y de otras malformaciones urológicas el 1%. Uno a dos por ciento de las mujeres y 5% a 10% de los varones con IU tienen obstrucción de la vía urinaria 6-9,11 -15,25. La IU puede ser entonces un marcador de defecto subyacente (RVU, obstrucción, etc.) y puede ser factor de riesgo de cicatrices, hipertensión, falla de crecimiento o falla renal, e incluso se ha relacionado con la aparición de litiasis y complicando los embarazos26-29.

Bajo el modelo de una IU no diagnosticada, o de una tratada o seguida inadecuadamente, las complicaciones se producen en tres tiempos a saber: corto, mediano o largo plazo6, 26 – 28 . En el primer caso, existe el riesgo de bacteremia, urosepsis, y muerte. Hasta hace 2 décadas las tasas de letalidad por IU eran del 10%6,26,29,30, sin embargo la mayoría de ellas se escenificabas en neonatos en quienes existían otros factores condicionantes de mortalidad (prematuridad, inmadurez, retardo de crecimiento, malformaciones, etc) y no exclusivamente la IU. Establecer la mortalidad proporcional por IU es imposible es esos escenarios. De todas maneras, es infrecuente el reporte de mortalidad en la fase aguda en las últimas 2 décadas. La ausencia de reportes de choque séptico o muerte en la IU y la experiencia del panel de expertos en la que esta situación es raramente vista, sugiere que la IU tendría un proceso de resolución espontanea de la bacteremia. La probabilidad de bacteremia y sepsis es inversamente relativa a la edad y es infrecuente después de 9 semanas de vida 6.

El verdadero impacto actual de la IU es las secuelas a mediano y largo plazo. El riesgo de daño parenquimatoso renal después de cada episodio agudo (determinado por la intensidad de las cicatrices secundarias) se relaciona fuertemente con la edad, siendo muy alta en la infancia y decreciendo marcadamente a partir de dicha etapa. Si bien el papel de una sola IU en el desarrollo de secuelas es desconocido, se estima que 5% a 10% de todos los episodios agudos dejan cicatrices renales, aunque las cifras podrían ser mayores32 .

Las probabilidades de nuevas cicatrices renales son más altas en los primeros 2 años de vida, disminuyendo entre 2.4% y 5% a la edad de tres años y siendo mínimo el riesgo (0% a 1.4%) después de los 4 años de edad . Las cifras en cuanto a cicatrices cambian si existe reflujo vésico-ureteral (RVU), su severidad y si hay recurrencia. A mayor RVU mayor incidencia de cicatrices34-36. La ausencia de RVU o su presencia de bajo grado y la ausencia de recurrencia de IU, disminuyen exponencialmente el riesgo de cicatrices17.

Las probabilidades de RVU, dada la existencia de infección urinaria, son en general del orden del 30% al 40%, siendo mayores durante el primer año de vida (45%), con una pendiente descendente a partir ese momento del 3% anual17,27, 28,37. Sesenta y ocho por ciento de los RVU se detectan en varones, menores de 1 año, 25% adicionales entre el año y los 3 años, y el resto a partir de esa edad.

Con gran variabilidad reportada, 0% a 50% de las Hipertensiones Arteriales 34,38,39,40 y 10% a 30% de las Fallas Renales Terminales 34,38,39 podrían ser explicadas por el antecedente de IU y RVU.

En el mismo sentido, evidencia no muy fuerte señala que existen menores tasas de hipertensos en la medida en que hay menores grados de reflujo y menor cantidad de cicatrices 39,41. Aun así, el impacto real que tienen los episodios de IU aislados o a repetición, con o sin RVU u otras anormalidades, en las secuelas renales y en la Hipertensión Arterial y Falla Renal Terminal no es claro.

La mayoría de las infecciones urinarias ocurren en menores de 2 años. Es en este grupo etáreo es donde cobra mayor importancia y dificultad la toma de una muestra adecuada de orina; las manifestaciones de la enfermedad son inespecíficas y restringidas casi exclusivamente a la presencia de fiebre; hay mayores riesgos de bacteremia, sepsis o muerte; hay mayor probabilidad de Pielonefritis, recidivas y cicatrices; pueden ser detectadas más oportunamente las malformaciones anatómicas susceptibles de corrección (válvulas uretrales) y la presencia de reflujo vésico-ureteral (RVU). En resumen la IU en este grupo etáreo es de pobre sospecha, de difícil y laborioso diagnóstico, de prolongado y costoso tratamiento y es a la vez riesgo de daño renal y marcador de factores predisponentes de daño renal.

Dadas las anteriores implicaciones y connotaciones, el foco de la presente Guía se dirige a la evaluación y manejo de la IU en niños menores de 2 años. El escenario clínico bajo este contexto es el de un lactante febril, con foco infeccioso no claro o dudoso, que acude a consulta a un Servicio de Urgencias o a Consultorio Ambulatorio.

El impacto que se persigue es una disminución en el daño renal irreversible determinado por la IU, representado por la Hipertensión Arterial o la Falla Renal terminal como sus más importantes consecuencias clínicas.

Justificación

La evaluación de la IU permanece controversial. Si bien la mayoría de los médicos se siente cómoda con el manejo de este tema, la gran variabilidad en el diagnóstico específico, en las ayudas diagnósticas adicionales y en el tratamiento instaurado, junto con las potenciales complicaciones letales a largo plazo, motivaron la realización de la presente Guía. Es necesario hacer claridad en que seguirá predominando el juicio clínico individual e individualizado para la toma de decisiones en la cabecera del enfermo; su objetivo tan sólo es el de dar recomendaciones basadas en la evidencia relevante y pertinente, e intenta finalmente hacer impacto en la calidad y cantidad de vida de los niños afectados con esta condición en el territorio colombiano.

Está dirigida operativamente hacia Médicos generales, Pediatras, Urólogos y Nefrólogos en ejercicio.

Material y Métodos

La estructura y procesos generales adoptados, con los ajustes necesarios, tomaron los lineamientos propuestos por Browman y colaboradores en su modelo circular (Tabla 3)1. Se pretendió elaborar preguntas, buscar y juzgar la evidencia, generar recomendaciones, ratificar esas recomendaciones y se formuló una Guía de Práctica Clínica (GPC) Basada en la Evidencia, esto es, hasta el paso 4 de dicho modelo circular. Bajo este modelo se dieron prioridades y se seleccionaron tópicos generales y específicos de acuerdo a la prevalencia y carga de la enfermedad, riesgos o beneficios en Salud, relevancia en los patrones, grado de variabilidad y posibilidades de modificar la práctica clínica existente.

Como la IU es más incidente y prevalente en los menores de 2 años, en quienes hay mayores probabilidades de compromiso sistémico, lesión parenquimatosa renal, desarrollo de cicatrices y mayor tiempo de exposición a factores de riesgo modificables y donde las medidas pueden ser efectuadas más oportuna y efectivamente, se decidió restringir la Guía a la IU en menores de 2 años bajo la presentación clínica de un lactante febril que acude al servicio de Urgencias o consultorio ambulatorio sin un foco evidente que explique la presencia de fiebre.

Las GPC basadas en la evidencia tienen para su desarrollo varios eventos: a). formular preguntas clínicas de interés, b). buscar sistemáticamente literatura que intente responder esas preguntas, c). revisar críticamente la evidencia disponible, d). clasificar la evidencia de acuerdo al grado de validez, e). resumir la evidencia y, f). emitir recomendaciones .

El grupo de expertos generó una serie de preguntas clínicas con base en la variabilidad conceptual, la apreciación del impacto de la enfermedad en diferentes edades y escenarios, lo inespecífico y amplio de su espectro, las posibles complicaciones y secuelas a mediano y largo plazo, la gran variabilidad y costos en cuanto a su diagnóstico y manejo en el país.

Las preguntas fueron agrupadas bajo cuatro dominios: 1. Carga de enfermedad y presentación clínica (Caracterización de riesgos). 2 Diagnóstico paraclínico específico e inespecífico (Estrategias y puntos de corte) 3. Tratamiento específico e inespecífico, 4. Prevención (Profilaxis).

Se buscó sistemáticamente la literatura en un intento de responder esas preguntas. Para el efecto, se utilizó toda la literatura disponible al alcance de los expertos, constituida por artículos originales primarios indexados en las bases de datos electrónicas existentes, en la bibliografía privada de los autores, y en la referencia cruzada de los originales iniciales. Las bases de datos utilizadas, a través de Internet y Silver Plater, fueron MEDLINE y Colaboración COCHRANE; de una manera general y sin limitaciones, los términos de búsqueda principales fueron: Urinary Tract Infection, or Pyelonephritis, and Chilhood, or Pediatrics, or Infants, en el título o resumen ejecutivo y bajo ese contexto las búsquedas específicas bajo los términos: Burden disease, risk and pronostic factors, agents isolates, clinical features, diagnosis, imaging, treatment, prophilaxis, guideline, consensus conference.

Fue revisada la totalidad de los resúmenes buscando la pertinencia de los mismos y su validez de apariencia y se preseleccionaron aquellos artículos originales de investigación clínica que a continuación se intentaron encontrar en forma de texto completo. Los artículos en extenso disponibles se agruparon de acuerdo a los tópicos específicos precitados, siendo objeto de reparto a los diferentes expertos para que procedieran a realizar una revisión crítica y una clasificación ordinal de la evidencia, de acuerdo a los lineamientos ajustados por los miembros del comité. 2,3.

Para el caso de las pruebas diagnósticas se construyó una tabla de evidencia que recogió sistemáticamente datos concernientes a la prevalencia, tipo de pacientes, edades comprendidas, tipo de Institución médica involucrada, método de recolección de las muestras, patrón de referencia y nivel en la prueba objeto de validación y su respectivo rendimiento operatorio. En los estudios donde no se informaron directamente algunos de los resultados de interés en el rendimiento de las pruebas, se calcularon inversamente, a partir del propio texto o de las tablas, a través del Método de Bayes 78.

Las recomendaciones se emitieron basados en la evidencia disponible que la sustentaban obedeciendo igualmente a ciertos parámetros establecidos (Tabla 3)2,3. En aquellos aspectos donde no hubo evidencia o donde ésta careció de suficiente solidez y fortaleza, el grupo de trabajo adoptó el acuerdo de CONSENSO FORMAL, para generar tales recomendaciones.

La meta final que se quiso obtener es que con base en las recomendaciones no se pasara por alto ningún caso de IU y que su tratamiento y seguimiento se hiciese de manera óptima, con base en la evidencia y recursos disponibles, bajo la perspectiva del mejor resultado para el paciente (eficacia y efectividad), sin desconocer a los usuarios (médicos y paramédicos), pagadores y proveedores de los servicios en salud.