Morbilidad y Dinámica del Servicio de Lactantes, Resultados
Se tuvo registros finalmente, en la base de datos, de 486 pacientes en el lapso de 11 meses (promedio de 44 mensuales).
La distribución por género fue de 282 varones (60%) – IC 95%, 55% – 64% – y 204 mujeres.
La edad media fue de 8.9 meses (DS 6.9 meses) y la mediana de 7 meses. La moda fue 3 a 4 meses y 75% de la distribución tuvo menos de un año. Tabla No 3.
Tabla No 3. Distribución y medidas de tendencia en la edad de lactantes egresados durante 11 meses del servicio de lactantes Occidnetales, Hospital de la Misericordia.
| Edad | meses |
| Media | 8.9 |
| Desviac.Estándar | 6.9 |
| MEDIANA | 7 |
| ¨Percentil 25 | 4 |
| Percentil 75 | 12 |
| Edad Mínima | 1 |
| Edad Máxima | 36 |
Se encontraron diferencias significativas (p =0.002) en la edad según el género, con edades más bajas (mediana 6 meses, media 8.6 meses) en los varones que en las mujeres (mediana 8 meses, media 10.3 meses).
Los primeros 20 diagnósticos principales de egreso, se describen en la tabla No 4. Se ordenan en sentido descendente de mayor a menor frecuencia y se consigna el porcentaje parcial que cada uno de los diagnósticos representa de la distribución total (probabilidades pre-prueba del Servicio de Lactantes 6
Tabla No 4. Veinte primeras causas de morbilidad registradas (como diagnóstico principal) de lactantes egresados durante 11 meses del Servicio de lactantes Occidente, Hospital de la Misericordia. Convención: * Las probabilidades preprueba se refieren al porcentaje parcial que ocupa cada patología en la distribución de carga de enfermedad del servicio. **PNF: Pielonefritis
PROBABILIDADES PRE-PRUEBA*
DEL SERVICIO DE LACTANTES
| Diagnóstico | Frecuencia (N) |
Porcentaje. parcial |
Porcentaje acumulado |
|
Bronquiolitis Agudas |
115 95 37 37 29 17 9 8 6 5 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 56 451 |
25.50 21.06 8.20 8.20 6.43 3.77 2.00 1.77 1.33 1.11 0.89 0.89 0.89 0.89 0.67 0.67 0.67 0.67 0.67 0.67 12.41 100.00 |
80%
87.59 |
La patología del servicio se encuentra circunscrita a tres sistemas que se consignan a continuación, contrastándolos con el cuarto en frecuencia, el Sistema neurológico:
• Respiratorio: 65.9 % (IC 95%, 63.6% a 68%)
• Digestivo: 11.8 % (IC 95%, 10.25% a 13.25%)
• Urinario : 7.3 % (IC 95%, 6.12% a 8.5%)
• Neurológico : 1.3 % (IC 95%, 0.74% a 1.84%)
A excepción de la ausencia de Fracturas, como diagnóstico de egreso, la distribución en su orden de las tres primeras causas de morbilidad del Servicio son similares a las del Hospital. Si bien el orden es igual, la Infección Respiratoria es tres veces más frecuente, la patología digestiva es dos y medio veces más frecuente y la Enfermedad Infecciosa Urinaria dos veces más frecuente en el Servicio de Lactantes que en Hospital. A este respecto hay que resaltar como la Enfermedad Infecciosa Urinaria representa una carga importante para uno y otro, alejándose de la tendencia de la ciudad en la cual, ésta enfermedad no ha sido reportada dentro de las primeras 10 causas de morbilidad.
Las infecciones respiratorias, en conjunto, fueron significativamente más prevalentes durante los meses de junio y octubre de 1999, y enero, febrero de 2000.
Se intentó establecer si había diferencias en las edades de los pacientes según la enfermedad de base y se encontraron diferencias significativas (p=0.002). En la tabla 5 se ordenan los promedios de edad, variabilidad y frecuencia de casos, según las diez enfermedades más frecuentes.
Tabla No 5. Edad en meses según el diagnóstico de egreso. Se ordena ascendentemente según la media de edad.
| Diagnóstico |
Edad en meses según el diagnóstico de egreso |
|||
| Edad media (meses) |
Desv.Est. | Mediana (meses) | Número de casos | |
| Bronquiolitis | 7.00 | 5.60 | 5 | 115 |
| Infección Urinaria (PNF @) | 8.64 | 5.36 | 8.5 | 28 |
| Bronconeumonía | 9.27 | 7.29 | 7 | 37 |
| Neumonía | 11.44 | 10.92 | 10 | 94 |
| Síndrome Bronco Obstructivo | 12.33 | 7.44 | 6.5 | 6 |
| Diarrea Persistente | 12.75 | 9.42 | 12.5 | 4 |
| Diarrea Aguda | 12.13 | 9.20 | 9 | 37 |
| Epilepsia | 14.33 | 8.38 | 10 | 3 |
| Malnutrición | 16.66 | 10.69 | 11 | 3 |
| Maltrato Infantil | 18 | 2.82 | 18 | 2 |
Convención: * = Kruskal- wallis para la diferencia de medianas p= 0.002. PNF ** : pielonefritis.
Las enfermedades respiratorias del Servicio se presentan preferentemente en los niños menores de 12 meses y son dominantemente Bronquiolitis y diagnósticos relacionados. Es interesante como, la edad media en aquellos con el diagnóstico de Bonquiolitis es casi dos y medio meses menor que aquellos con el diagnóstico de Bronconeumonía y cinco meses menos que los que tuvieron el diagnóstico de Neumonía.
Las tendencias en la edad, género y estancia hospitalaria en los pacientes con el diagnóstico de Bronquiolitis son similares a los de toda la cohorte, lo que sugiere que la mayoría de los indicadores del Servicio de Lactantes son dominados por esta patología y su diagnóstico. Se registró un aumento inusitado de casos de ésta condición en los meses de y Junio de 1999 (25 casos) y Enero de 2000 (24 casos) (Valor-p del ji2 de tendencia 0.002).
La estancia hospitalaria mostró gran variabilidad dado que ésta osciló entre un día y casi tres meses (Coeficiente de Variación 104%). Por ello y además por la distribución no normal de esta variable, la mediana se ha tomado como un mejor indicador hospitalario. Tabla No 6.
Tabla No 6. Distribución y medidas de tendencia en la estancia hospitalaria de alctantes egresados durante 11 meses del Servicio de Lactantes Occidente, Hospital de la Misericordia 1999-2000.
| Estancia Hospitalaria Media Desviación Estándar Percentil 25 MEDIANA Percentil 75 Mínimo Máximo |
Días 9.3 9.7 4 7 11 1 112 |
Los días de estancia correspondientes exclusivamente al Servicio de Lactantes Occidente, fueron de 7.4 (DS 8.5 días) y una mediana de 5 días y en general los pacientes tardaron 2 días en ser remitidos desde cualquiera de las dependencias del hospital (fundamentalmente urgencias) hasta el Servicio.
No hubo diferencias en las estancias hospitalarias según el género, mas sí sobre la existencia de infección nosocomial, patología de base y edad de los pacientes.
A este respecto, se encontró una correlación positiva del 45% (p = 0.000) entre los días de estancia y la presencia de infección nosocomial. La media de hospitalización en aquellos sin infección nosocomial fue de 8.3 días (mediana 6 días) versus 27.6 días (mediana 25 días) en aquellos con infección nosocomial. (Valor-p de la diferencia de medianas = 0.0001).
Los promedios de hospitalización según la patología de base se listan en la tabla No 7, en forma descendente, hasta el percentil 75 de tiempo de hospitalización que fue de 11 días. Se contrastan los tiempos de estancia más prolongados con las estancias, también ordenadas en sentido descendente, de las patologías más prevalentes (en negrilla en la tabla). En este sentido la patología con menor estancia de toda la cohorte fue la Diarrea Aguda.
Tabla No 7. Días de estancia hospitalaria según el diagnóstico de egreso.
| Diagnóstico |
Días de estancia Hospitalaria según diagnóstico* |
|||
| Promedio (Días) |
Desv.Est. | Mediana (Días) |
Número de casos |
|
| Leucemia Mieloide Crónica | 43 | 0 | – | 1 |
| Obstrucción Crónica | 36.2 | 51.46 | 15 | 4 |
| Vía Aérea | ||||
| Estridor Congénito | 26 | 0 | – | 1 |
| Entericolitis Necrosante | 24.5 | 70 | – | 2 |
| Acidemia Orgánica | 24.5 | 30.40 | – | 2 |
| Falla Hepática | 21 | 0 | – | 1 |
| Hipertensión Pulmonar | 20 | 0 | – | 1 |
| Sepsis | 19 | 12.72 | – | 2 |
| Neumopatía Crónica | 18.6 | 17.31 | 15 | 15 |
| Colestasis | 17 | 0 | – | 1 |
| Bronconeumonía | 16 | 14.98 | 12 | 36 |
| Sindrome Down | 15.2 | 9.4 | – | 4 |
| Meningitis Bacteriana | 14.5 | 7- | 2 | |
| Otras Neumonía Bacterianas | 13 | 9.5 | 10 | 9 |
| IRA alta | ||||
| Malnutrición severa | 12 | 0 | – | 1 |
| Kwashiorkor | 11.3 | 7.57 | – | 3 |
| Neumonía** | 11 | 0- | 1 | 91 |
| IVU** | 9.3 | 6.3 | 11 | 27 |
| Bronquitis Aguda** | 7.0 | 3.0 | 8 | 113 |
| EDA** | 6.7 | 5.0 | 5 | 37 |
Convenciones: * Kruskal-Wallis para la diferencia de medianas p=0.0000, ** Patología más prevalente.
Se encontró una correlación lineal negativa débil (-12% ) pero significativa (p = 0.005) entre la edad y el tiempo de estancia, esto quiere decir que hay cierta tendencia a mayores estancias en los niños y niñas más pequeños.
Se pudo construir un modelo de regresión múltiple, que ajusta significativamente los datos, en el que el tiempo de estancia puede ser predicho según la edad, si hay o no infección nosocomial, el mes del año – mayores en abril (16 días), mayo (11 días), agosto (11.7 días) y septiembre (10.7 días)- y el tipo de diagnóstico de egreso (más días en aquellas condiciones previamente crónicas o pre-existentes) – tabla 5-. Consistentemente, los tiempos de estancia son mucho mayores en las condiciones respiratorias (especialmente crónicas) con infección nosocomial.
Los criterios de infección nosocomial son muy ambiguos y heterogéneos y es evidente una deficiencia en su registro por sesgo de clasificación. Es muy probable que lo que se considera en muchos casos como infección nosocomial, sean relapsos del curso clínico o evolutivo de las enfermedades prevalentes. También es probable que infecciones verdaderas no sean tenidas en cuenta como tales.
Aun así, se reporta una tasa global de infección nosocomial de 5.31% (IC 95% 3.2% – 7.3%). Como se anotó anteriormente la estancia hospitalaria es mayor en aquellos con infección nosocomial, sin embargo no se puede establecer cuál es la direccionalidad temporal entre Tiempo de estancia e Infección nosocomial o sea cuál variable precede a la otra.
En la curva de Kaplan-Meier (Gráfica No 1), se muestra qula probabilidad de adquirir infección nosocomial inicia hacia el tercer día de hospitalización y se conserva estable hasta el décimo día en el que el riesgo es del 1%. A partir de esta fecha, el riesgo se hace creciente con el 5% hacia el día 15, 10% en el día 20, 15% en el día 23, 20% en el día 24, 25% en el 26, 40% en el 27 y 50% en el día 31 de hospitalización. La mayor pendiente en el riesgo de infección se observa en el período comprendido entre el día 20 y el 36 de hospitalización. El riesgo de infección nosocomial es significativamente diferente (LRT p= 0.001) en los varones que en las niñas. En éstas la infección luce escasa y sin modificaciones por espacio de los primeros 23 días y allí abruptamente aumenta al 35% para así mantenerse a continuación. Gráfica No 2.
Gráfica No 1. Curva de Kaplan-Meier que muestra el porcentaje libre de infección nosocomial (sobre la vertical) en función del número transcurrido de días de hospitalización (sobre la horizontal).
Gráfica No 2. Probabilidad sin infección nosocomial en función del tiempo de hospitalización y según el género. La línea roja finamente interrumpida corresponde al género femenino.
El diagnóstico de infección nosocomial fue significativamente más frecuente en aquellos con menor edad (valor p de la diferencia de promedios = 0.045). La edad media en aquellos con infección nosocomial fue de 6 meses (mediana 7.5 meses) en relación con 9.3 meses (7 meses) de edad en quienes no tuvieron ese diagnóstico. Hubo cierta tendencia a mayores casos de infección nosocomial durante los meses de julio (6 casos) y octubre (4 casos) sin embargo, la diferencia en la frecuencia de casos en otros meses no fue significativa (p = 0.4).
De las 25 infecciones nosocomiales diagnosticadas, 19 (76%) pertenecieron al grupo de los diagnósticos de enfermedades respiratorias con una tasa en ellos del 6.5%, cifra superior al promedio de la cohorte. Paradójicamente esta tasa es mucho menor que el promedio en aquellos que tuvieron el diagnóstico de Bronquiolitis (1.7%).
La posibilidad de realizar al menos una interconsulta en el Servicio, durante el tiempo estudiado fue del 23%.
Los egresos mensuales fluctuaron entre 32 y 63 pacientes. Los meses con más egresos reportados fueron junio de 1999, enero y febrero de 2000 con 63 y 59 casos respectivamente, que como dijimos fueron los meses de mayor infección respiratoria.
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