1984 Niños con Diarrea, Discusión

Ochenta por ciento de los niños que consultan por diarrea son menores de dos años y casi la mitad son menores de un año. La diarrea es fundamentalmente una enfermedad de los lactantes.

En una investigación sobre mortalidad por diarreas en el departamento de Antioquia realizado por el Grupo para el Estudio de las enfermedades Diarreicas de la Universidad de Antioquia, se encontró que 97% de los niños cuyas muertes estuvieron relacionadas con la diarrea fueron menores de dos años8.

Como en el presente estudio, en los anteriores, siempre se encontró una mayor proporción de hombres que de mujeres, tanto entre los niños que consultaron, como entre los hospitalizados por diarrea, entre los que tenían diarrea persistente o diarrea con sangre y también entre los que fallecieron por diarrea8 – 12. No tenemos una explicación para esta diferencia, puede asumirse que los niños sufren más de diarreas que las niñas, pero quedan interrogantes.

Por debajo de -2 DE (Desviaciones Estándar) de peso para la talla se encontraron 12.1% de los niños, es decir se encontraban desnutridos. Con desnutrición grave, es decir por debajo de -3 D.E. de peso para la talla se encontraron 1.6%. Si se considera que los niños que están entre -1 DE y –2 DE se encuentran en riesgo nutricional y se incluyen entre los desnutridos, la proporción niños con desnutrición se eleva a 43.9%

La mayor parte de los niños procedía de las zonas nororiental y noroccidental de Medellín donde predominan los estratos socioeconómicos 1, 2 y 3. La población que consultaba al Hospital Infantil, pertenecía a estratos de bajos ingresos. Las enfermedades diarréicas están relacionadas con la pobreza.

La proporción de niños con diarrea persistente es ligeramente mayor que la encontrada antes11. Ahora es de 11.5%, antes fue de 9%. Es lógico pensar que en la medida en que mejora la calidad de la atención de los niños con diarrea aguda, se hace más notorio el problema de la diarrea persistente, la cual, a pesar de que produce alrededor de 10% de las consultas por diarrea, es responsable de 35 a 50% de las muertes por diarrea13.

La proporción de niños con diarrea con sangre también aumentó en relación con el estudio anterior 9 y alcanzó 15.7%. En más de la mitad de los casos las madres relataron la presencia de moco en las heces. Es importante destacar que la definición de disentería incluye la presencia de sangre macroscópicamente visible. Con frecuencia se habla de moco y sangre, sería distinto si se dijera moco y/o sangre. Posiblemente la sola presencia de moco no orienta hacia una hipótesis sobre la etiología de la enfermedad.

En este informe no se presentan datos acerca de los estudios sobre la etiología de la enfermedad realizados a los niños durante este período; éstos serán analizados aparte. El grupo publicó recientemente un estudio de casos y controles analizando la diarrea con sangre entre los pacientes atendidos en consulta externa y hospitalizados por diarrea entre 1989 y 199512. Se encontró una frecuencia mucho mayor de Salmonella spp, que de Shigella spp. entre los niños con diarrea con sangre. Una propuesta interesante es la de realizar un estudio nacional multicéntrico sobre la etiología de la diarrea con sangre, incluyendo la sensibilidad de las bacterias a los antibióticos.

Dentro de los datos registrados se informa acerca del número de deposiciones y de vómitos que los niños presentaron en las veinticuatro horas antes de la consulta. La correlación entre el número de deposiciones y/o vómitos que presentaron estos niños y el grado de hidratación de ellos, se podrá analizar posteriormente con la información disponible.

En las tres cuartas partes de los casos las madres informaron la presencia de fiebre como signo asociado con la diarrea. La fiebre es frecuente en los niños con diarrea.

Igual que en el estudio anterior, aproximadamente la mitad de los niños que consultaron por diarrea al hospital, habían recibido atención médica previa. A pesar de que, como puede observarse, solamente 6.1% de los niños llegaron remitidos, la mitad de los niños habían consultado previamente al médico, posiblemente la comunidad acude al hospital cuando ya ha consultado antes en otros centros y no se ha presentado la mejoría esperada. Es importante reflexionar sobre lo frecuente que es que los niños con diarrea, tengan que consultar varias veces y a distintos profesionales durante su enfermedad.

En relación con los líquidos administrados antes de la consulta debe destacarse que más de la mitad de los niños venían recibiendo suero oral con 90 mEq de sodio por litro. Esto es importante porque muestra que los médicos lo recomiendan y la comunidad lo utiliza. Por fortuna parece estar disminuyendo la utilización de sueros orales con 30 mEq de sodio por litro, los cuales no son adecuados para administrar a niños con diarrea. Aparece 12.4% de niños que venían recibiendo bebidas hidratantes para deportistas, las cuales tampoco son adecuadas. Persiste elevada la utilización de gaseosas, a pesar de todos los esfuerzos por desaconsejar su uso, debido a su alta osmolaridad.

En relación con las bebidas caseras basadas en plantas, se encontró que fueron utilizadas en 20% de los niños. Desde la realización del estudio Líquidos disponibles en el hogar para prevenir la deshidratación14, el grupo ha destacado la utilización de la gran cantidad de bebidas caseras basadas en plantas utilizadas por la comunidad. No puede descartarse que alguna o algunas de estas plantas pudieran tener efectos beneficiosos sobre la evolución de la diarrea. Este tema debe ser objeto de otras investigaciones.

Igualmente los líquidos basados en alimentos fuentes de almidón son frecuentemente utilizados. La mayoría de estas preparaciones basadas en arroz, plátano, guineo, papa o almidón de yuca, pueden ser muy adecuadas para ofrecer en el hogar a los niños durante la diarrea.

Resulta interesante anotar que casi 80% de los niños habían recibido previamente, medicamentos; de estos niños casi la mitad habían recibido algún tipo de antipirético – analgésico. Una proporción importante de niños había recibido antibióticos y antiprotozoarios. Es claro que en la mayor parte de los casos de niños con diarrea no está indicado utilizar antibióticos. La amibiasis y la giardiasis, aun cuando se presentan, son poco frecuentes en los lactantes. Los trabajadores de la salud tienen dificultades para resistirse al sistema de presiones para prescribir medicamentos. Persiste la duda acerca de que proporción de los medicamentos utilizados en estos niños, fueron prescritos por médico, y que proporción fue por automedicación.

La utilización de antidiarreicos (tales como loperamida, difenoxilato y caolin pectina) y de antieméticos ha disminuido. En este sentido si parece que hubieran tenido efecto las recomendaciones hechas en los últimos años.

En relación con el estado de hidratación de los niños en el momento de la consulta se encontraron proporciones similares a las encontradas en nuestro estudio anterior9. Aproximadamente la mitad de los niños que consultaron se encontraban deshidratados. En este sentido debe tenerse claro que el Hospital Universitario San Vicente de Paúl no es un centro donde los pacientes acuden inmediatamente cuando se presenta la enfermedad. En una consulta de nivel primario probablemente la proporción de niños deshidratados es menor. Afortunadamente los niños con deshidratación grave dan cuenta de menos de 2% de todos los que consultaron por diarrea.

Más de la mitad de los niños fueron tratados en forma ambulatoria de acuerdo con el Plan A de tratamiento, que incluye la prevención de la deshidratación, continuar la alimentación durante la enfermedad y las indicaciones acerca de cuando debe volver a consultar.

Hubo 776 que estuvieron en Plan B, es decir en rehidratación oral. La mayoría se hidrataron antes de seis horas.

Se acepta en general que la hidratación oral es efectiva para corregir entre 85 y 90% de los casos de deshidratación4. En este estudio la proporción de fracasos de la hidratación oral fue de 24.8%, lo cual es mayor de lo encontrado en el estudio anterior9. Esto podría explicarse por una mayor complejidad del estado clínico de los pacientes, pero también puede deberse a una menor utilización de la hidratación por sonda nasogástrica. En el estudio anterior 22% de los niños que se hidrataron en Plan B requirieron en algún momento de sonda nasogástrica. La utilización de la sonda, aun cuando es efectiva para hidratar, resulta traumática en algunos niños, en especial en los lactantes mayores. En estos casos puede resultar preferible utilizar líquidos intravenosos.

La causa más importante de fracaso de la hidratación oral es la diarrea de gasto alto. A pesar de que la mayor parte de los niños vomitan al principio de la hidratación, también es cierto que el vómito puede controlarse la mayoría de las veces fraccionando las tomas del suero oral.

Las Unidades de Capacitación funcionaron muy bien por cerca de diez años. El logro más importante fue la capacitación de miles de estudiantes de medicina y enfermería, lo cual permitió formar una nueva generación de profesionales que conocía la hidratación oral y sabía aplicar las pautas para el manejo de los niños con diarrea. Las unidades de capacitación en algunos centros se convirtieron también en unidades de investigación. La posibilidad de tener servicios en los que la atención de los niños se realizaba mediante protocolos estandarizados permitió hacer bases de datos con las cuales se pudieron hacer muchos estudios.

En relación con los cambios efectuados en el sector de la salud a partir de la ley 100 de 1993, las salas de hidratación y las unidades de capacitación dejaron de ser viables. La demanda en los grandes hospitales disminuyó, en parte seguramente porque mejoró el manejo de los casos en el hogar, pero también por los cambios en el sistema de salud. Los hospitales universitarios tuvieron que dedicarse casi exclusivamente al tercer nivel y el sistema de salud dejo de dirigir a los grandes hospitales a los pacientes con enfermedades consideradas de primer nivel como la diarrea y deshidratación.

En este momento casi han desaparecido las salas de hidratación oral y las Unidades de Capacitación. Se perdió la posibilidad de tener centros donde normalmente se atienden muchos niños con diarrea y deshidratación y donde puede efectuarse entrenamiento sobre el tratamiento correcto de los casos.

A raíz de la descentralización, los programas de atención, que dependían de los servicios seccionales de salud también desaparecieron. La salud depende directamente de los municipios y está sometida a las decisiones de los alcaldes con todos los vaivenes políticos.

La salud es un negocio y las instituciones prestadoras de servicios de salud están más interesadas en ¨facturar¨ que en prestar atenciones de bajo costo. Es más rentable para una institución hospitalizar a todos los niños deshidratados por diarrea, hidratarlos por vía intravenosa y pedirles muchos exámenes de laboratorio, que hidratarlos por vía oral en seis horas, observarlos y después mandarlos para la casa.

Todos estos cambios en el sector de la salud deben hacer pensar a las universidades e instituciones formadoras de recursos humanos, en buscar alternativas para poder continuar disponiendo de escenarios donde sea posible capacitar a los estudiantes en el manejo correcto de los niños con diarrea y otras enfermedades prevalentes.

A partir de 1999 se inició en el país la expansión de la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (Aiepi) de la Organización Mundial de la Salud, la cual tiene como objetivos, disminuir la mortalidad y la morbilidad por las enfermedades más frecuentes, mejorar la calidad de la atención e introducir prácticas de prevención y promoción en la consulta de los niños enfermos15. Esta estrategia incluye la evaluación, la clasificación y el tratamiento de los niños en primer nivel de atención, evaluando la presencia de signos generales de peligro, tos o dificultad para respirar, diarrea, problemas de oído y de garganta, fiebre, desnutrición y anemia, maltrato infantil, problemas del desarrollo, además de la evaluación sistemática del estado de inmunizaciones y de la alimentación.

La difusión de esta estrategia en las facultades de las áreas de la salud posiblemente va a contribuir a su mayor utilización en todo el país al cabo de algunos años.

Agradecimientos

Al personal médico y de enfermería que participó en la atención de los pacientes. A los estudiantes Cristian Flórez y Evadilis Daza quienes colaboraron en la revisión de la base de datos.

Bibliografía

1. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Enfermedades diarreicas, prevención y tratamiento. Guatemala. 1995.
2. República de Colombia. Ministerio de salud. Informe ejecutivo sobre los programas control de enfermedades diarreicas (CED) e infecciones respiratorias agudas (IRA). López RA. Santa Fe de Bogotá D.C. Marzo de 1995.
3. Snyder JD, Merson MH. The magnitude of the global problem of acute diarrhoeal disease: a review of active surveillance data. Bull WHO. 1982; 60(4):605-613.
4. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Manejo del paciente con diarrea. Programa de control de las enfermedades diarreicas. Tercera Edición. Rev. Diciembre 1991. Washington.
5. World Health Organization. Managment of the child with a serious infection or severe malnutrition. WHO/FCH/CAH/00.1. Geneve 2000.
6. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Guía para directores. Unidad de Capacitación para el Tratamiento de la diarrea. Versión Preliminar. 1987. Washington.
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8. Arias MM, Bernal C, Perez L, Lalinde MI, Ricaurte CF, Vargas M. Mortalidad por enfermedades diarreicas en Antioquia, Colombia 1997. 1999; 24: 27-40.
9. Bernal C, Correa AC, García G. 12300 pacientes con diarrea. Actualizaciones Pediátricas. 1994; 4:80-85.
10. Bernal C. Experiencia con pacientes hospitalizados en la Unidad de Capacitación para el Tratamiento de la Diarrea del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de Medellín. Iatreia 1995; 8:54-62.
11. Bernal C, García G. Correa H. Factores asociados a la diarrea persistente en niños hospitalizados. Un estudio de casos y controles. Bol Med Hosp Infant Mex 1996; 53:544-552.
12. Bernal C, Palacio CM, Jaimes F. Factores asociados con la diarrea con sangre. Un estudio de casos y controles. Pediatría 2000; 35: 46-50.
13.Black, RE. Persistent diarrhea in children of developing countries. Pediatr Infect Dis J, 1993;12:751-761.
14.Bernal C, Cañarte D, Gutiérrez EL. Líquidos disponibles en el hogar para prevenir la deshidratación. Bol Med Hosp Infant Méx. 1994; 51:7-14.
15.República de Colombia. Ministerio de Salud. OPS/OMS. Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Bogotá, 2000.