Papel de Shigella SPP en un Estudio Controlado de Enfermedad Diarréica Aguda, Discusión

La EDA es una de las principales causas de morbilidad, mortalidad y mal nutrición infantil en los países en vía de desarrollo. En estos países la taza de morbilidad en niños menores de 5 años es del 39%1; siendo la contaminación fecal- oral el principal medio de trasmisión de los microorganismos entéricos patógenos entre los que la Shigella spp. se distingue por su alta virulencia7-10. La disentería bacilar causa aproximadamente 140 millones de casos y 576.000 muertes anuales entre la población pediátrica de estos países,4,7,8 en donde los brotes infecciosos causados por Shigella spp son difíciles de controlar debido a la facilidad de trasmisión y a la reciente multirresistencia antimicrobiana.

En el presente estudio el porcentaje de aparición de Shigella spp fue alto (4%) comparado con estudios anteriores realizados por nuestro grupo en un hospital privado de estrato medio alto de Bogotá donde no se encontró Shigella spp como agente causal de EDA3. La frecuencia nula de aparición en ese estudio posiblemente se debió a que este microorganismo está asociado con malas condiciones de higiene. Ahora bien, surge otra pregunta ¿acaso la shigelosis esta en aumento?; ya que en el mismo centro hospitalario donde se llevó a cabo el presente trabajo en 1998 nosotros encontraremos un 1,2% de shigelosis en una casuística de 500 pacientes1.

Si nos remontamos hacia el año 1983 Leal y colaboradores11 encontraron un 7,2% de casos de shigelosis en el hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos, que en ese entonces atendía a una población similar a la socialmente analizada por nosotros en este estudio. La respuesta del descenso en la frecuencia de aparición (7,2% a 4,0%), se podría deber al mejoramiento de las condiciones de sanidad que ha sufrido durante los últimos años la sociedad colombiana.

En el contexto internacional nuestro resultados son similares a los encontrados en un estudio realizado en Sao Paulo (Brasil) por Tardelli T, et al12 en 1991 en pacientes de estrato medio y bajo en este trabajo Tardelli T, et als12 obtuvieron un 5% de incidencia de Shigella spp. En contraste, países como Laos y Bolivia, presentaron un mayor porcentaje de aislamiento de Shigella spp con 32.8% y 29% respectivamente13-14, esto debido a que en estos países se atienden pacientes de zonas rurales donde la infraestructura sanitaria es deficiente.

En los países en vías de desarrollo la shigelosis es causada principalmente por S.dysenteriae y S. flexneri que son las especies más agresivas de disentería bacilar en los niños5,15,16. En estudios realizados en Bangladesh4, se aisló S. dysenteriae (15%) y S. flexneri (60%) como las principales agentes causales de shigelosis en la población, al igual que un estudio realizado en Tailandia y Bolivia donde se encontró S. flexneri en 82.8% y 72% de los casos de disentería bacilar respectivamente14,17. Mientras que estudios realizados en los países industrializados como Estados Unidos han demostrado una mayor incidencia de S. sonnei como agente causal de disentería bacilar18. Estos datos no están de acuerdo con los obtenidos por nuestro estudio donde a pesar de ser un país subdesarrollado tropical se encontró una mayor incidencia de S. sonei (50%), seguida de S. dysenteriae (30%) y S. flexneri (20%). No se encontró ningún caso de shigelosis por S. boydii. En contraste, en un estudio realizado en 1998, por nuestro grupo de investigación3, se obtuvo una mayor incidencia de S. flexneri (69%) seguida de S boydii (23%) y S. sonnei (7%). Debido a la cantidad de datos contradictorios que existen sobre el problema de la shigelosis en Colombia, se nota la importancia de llevar a cabo estudios longitudinales que incluyan una población mayor y más representativa de nuestro país para aproximarnos más a la verdadera incidencia de las especies de Shigella.

De otor lado, las complicaciones y muertes causadas por la Shigella spp en la población pediátrica ocurren con mayor frecuencia en los países en vías de desarrollo en los que los problemas de salud se incrementan por los bajos recursos para realizar los tratamientos3-5,19,20. Muchas veces es necesaria la hospitalización, para la aplicación de fármacos por vía parenteral en familias donde los costos de hospitalización, médicos y drogas son imposibles de cubrir, teniendo entonces que acudir a la administración oral que muchas veces los pacientes no concluyen. Los antibióticos más empleados para el tratamiento de la disentería bacilar son el trimetoprim sulfametoxazole y la ampicilina por sus bajos costos, por su forma de presentación y por ser seguros en la administración a niños 4,6. Sin embargo, el uso indiscriminado de estos antibióticos, ha diseminado e incrementado la resistencia de la Shigella spp frente a estos fármacos20,21. En un estudio realizado en Brasil, Lima y cols22 encontraron un 50% de resistencia a trimetoprim sulfametoxazole y a ampicilina en cepas de Shigella spp aisladas en una comunidad urbana al noreste de Brasil. De manera similar, en un estudio realizadoo en Colombia, en 1998, se encontraron cepas de Shigella spp resistentes a TMP-SM(39,2%) y ampicilina (26,1%)6 . Nuestros datos sugieren un incremento durante el último año a la resistencia de Shigella spp frente a TMP-SM (90%) y una alta sensibilidad a las cefalosporinas, cloramfenicol, ampicilina sulbactam e imipenem. No obstante, el número tan pequeño de cepas de Shigella spp aisladas (n=10) no permiten concluir si realmente existe un incremento en la resistencia a TMP-SM.

La alternativa de las quinolonas es atractiva en los pacientes pediátricos, los consabidos estudios de costo beneficio sobre su uso en estos pacientes al parecer se inclinan más a su uso, debido a que su esquema de tratamiento es corto y eficaz.

A pesar de que este estudio aporta datos interesantes sobre la infección por Shigella spp en un sector de una población pediátrica, la shigelosis no esta del todo entendida, siguen existiendo muchas dudas sobre su carga real en la EDA y sobre la verdadera susceptibilidad antimicrobiana. La ejecución de un gran estudio nacional de EDA sigue siendo una asigantura pendiente de los entes gubernamentales encargados de la investigación y la salud de los colombianos.

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