Pruebas Diagnósticas para Helicobacter Pylori Parte I

 

Dr. Fernando Sarmiento Q.
Profesor Asistente,
Jefe de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición
Departamento de Pediatría
Dra. Lina Jaramillo
Profesora Asistente,
Jefe de la Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología.
Dra. Susana Murcia.
Profesora Asociada Unidad de Patología Pediátrica
Departamento de Patología
Facultad de Medicina,
Universidad Nacional de Colombia,
Hospital de la Misericordia.

Resumen

La enfermedad acido-péptica es altamente prevalente en el mundo y esta ligada al Helicobacter pylori (Hp), germen que ha sido relacionado en el 80% con gastritis y en el 100% con ulcera duodenal, como uno de los factores mas determinantes en la patogenia, a tal punto que el comportamiento epidemiológico de la enfermedad, es similar al de la bacteria.

La epidemiología también lo liga, a largo plazo, con la malignización de las lesiones inflamatorias del estomago, sin que se pueda afirmar que su tratamiento en la niñez, evitara la aparición de cáncer gástrico en el adulto, lo que en la practica implicada un manejo diferente de acuerdo a la edad.

El diagnostico de la enfermedad acido-péptica es endoscópico-histológico y por su estrecha relación, debe investigarse habitualmente la presencia de Hp, teniendo en cuenta su variabilidad epidemiológica, y el tipo de lesiones que ocasiona, para establecer su papel en la enfermedad, orientar el manejo y administrar un tratamiento antibiótico racional, fundamentado en la evidencia científica.

En nuestro medio poco se ha estudiado la prevalencia de colonización en niños, y no existe un estudio clínico que valide los métodos para su diagnóstico.

Al respecto, hemos hecho un corte preliminar de un estudio que estamos desarrollando en nuestro Hospital, en el que se ha encontrado una prevalencia de colonización del 53%, y revisamos los diferentes métodos disponibles para el diagnóstico del Hp: los invasivos, que requieren una endoscopia: Prueba rápida de ureasa o CLO-test, cultivo, histología y reacción en cadena de polimerasa (PCR) con una alta sensibilidad y especificidad y los no invasivos: Sexología con IgG y test de la urea espirada, marcada con carbono13 C.

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Estudios Epidemiológicos

Estos últimos en la actualidad, solo son útiles en estudios epidemiológicos y en seguimiento de erradicación, pero están llamados en un futuro inmediato a jugar un papel importante en el diagnóstico individual del HP, sobretodo el segundo, ya disponible en nuestro medio, dada su alta especificidad, su costo relativamente bajo y la conformidad para el paciente.

La necesidad de establecer el diagnóstico de forma rápida y sencilla ha estimulado la optimización de los métodos existentes y ahora están disponibles, una nueva ureasa en tira reactiva con resultado antes de una hora y la determinación de IgG en sangre total con una gota de sangre en el mismo consultorio.

Como es indispensable determinar la presencia del Hp en la enfermedad acido-péptica, debemos validar en nuestro medio las pruebas disponibles.

Introducción

La enfermedad acido-péptica es altamente prevalente en el mundo1,2 con un porcentaje global que llega al 10%, y regionalmente a cifras tan altas como el 20 o 30%3. En los últimos 15 años con la disponibilidad tecnológica que permite realizar endoscopia en niños, el desarrollo de la gastroenterología infantil y el interés de los pediatras, se ha comprobado que es una patología también frecuente en pediatria1.

Desde cuando se puedo cultivar el Helicobacter pylori (HP) en 19834, la evidencia científica lo relaciona cada vez con mayor certeza, en pacientes sintomáticos, con cambios inflamatorios de la mucosa gástrica en un 80% y con ulcera duodenal en el 100%, a tal punto que la enfermedad acido-péptica ha llegado a tener el mismo comportamiento epidemiológico que el del Hp3.

No se debe olvidar que la mayoría de la población es asintomática a pensar de esta colonizada y que esta colonización es directamente proporcional al grado de contaminación ambiental6.

En piases en desarrollo, la colonización comienza antes de los seis meses de edad7, aumenta a cifras del 70% en la adolescencia y llega al 100% en adultos jovenes8, mientras que en países desarrollados, la colonización se inicia tardíamente y en adultos de 70 años no sobrepasa el 60%9.

El antro gástrico es el sitio donde prolifera y permanece el Hp, por encontrar las condiciones ideales10, y desde allí ocasiona tanto el compromiso local, como la ulcera duodenal, sin estar necesariamente presenten esta ultima10.

Las lesiones ocasionadas por Hp en la mucosa gástrica, son segmentarias11; significa esto que deja zonas sanas sin daño tisular y por lo tanto ausentes de bacterias.

Por estas razones, en el estudio de gastritis o duodenitis y ulcera gástrica o duodenal, a cualquier edad, es fundamental comprobar la presencia de la bacteria para valorar su importancia en la patogenia y orientar el manejo.

Al igual que en adultos el diagnóstico de la enfermedad acido-péptica debe ser endoscopico.

A todos los niños que presentan dolor abdominal recurrente orgánico, síntomas dispépticos o sangrado digestivo, debe realizárseles una endoscopia alta, para documentar el daño de la mucosa y tomar biopsias del antro gástrico en todos los casos, para evidenciar el daño histológico y la presencia del Hp, y así racionalizar el manejo con tratamiento sintomático con tratamiento especifico de erradicación.

El tratamiento antibiótico que busca la erradicación, solo ha demostrado su beneficio cuando la enfermedad ocasiona ulceración gástrica o duodenal12, por lo que no deben administrase indiscriminadamente cuando se reportan en la mucosa lesiones histológicas, tales como gastritis crónica o crónica-activa, y la presencia del Hp, pues hay que tener en cuenta otros factores de tipo ambiental, cepas susceptibilidad del huésped y alta prevalencia.

Al contrario, si la lesión endoscópica

Es de magnitud (erosiva, hemorrágica o petequial) y la sintomatología del paciente lo ameritan, debe darse tratamiento con antibióticos, Esto significa que no se debe ajustar al paciente estrictamente a los esquemas sino por el contrario, adaptar los esquemas al a paciente y usarlos como guía para su real beneficio, teniendo en cuenta que en la practica diaria debemos comtemplar casos individuales y no protocolos y consensos.

En nuestro medio y a diferencia de otros países latinoamericanos con similares condiciones de contaminación ambiental, desconocemos la prevalencia de colonización para Hp, que puede ser similar en niños, a la establecida en otras latitudes con las mismas características socioculturales.

Los primeros pasos se han dado con los estudios del Dr. Pelayo Correa en adultos13 y el avalado por el Dr. Hugo Trujillo en niños en Medellín, en el que se reporta una prevalencia del 43%14, en un grupo de pacientes de estatus socioconomico alto.

En nuestro Hospital hemos iniciado la protocolización del estudio de la enfermedad acido-péptica con el objetivo de establecer su relación con la presencia del Hp y de validar las pruebas diagnosticas disponibles, para establecer su prevalencia y racionalizar el manejo de la enfermedad.

En un corte preliminar, hemos analizado 84 pacientes entre los 2 meses y; los 18 años de edad, con un promedio de 7 años, que han necesitado una endoscopia digestiva alta en el estudio de cualquier sintomatología gastrointestinal.

A todos se les ha realizado prueba de ureasa y al 65 además histología simultanea con colaboración de Hematoxilina-Eosina (H-E), la única utilizada hasta el momento en nuestro Hospital.

El 53% son positivos para ureasa y el 44%lo son con la colaboración de H-E.

Esta prevalencia aumenta al 67% cuando se toman como positivos los casos que lo sean por cualquiera de los métodos diagnósticos, cifra más cercana a la encontrada en Perú, Brasil y Chile, que tienen para este mismo grupo de edad entre el 70% y el 80%15.

Hay que tener en cuenta que nuestro grupo esta conformado por una proporción mayor de niños menores de 7 años, en quienes la colonización es menor16.

Métodos Diagnósticos

Existen varios métodos para establecer la presencia del Hp entre invasivos ay no invasivos.

Los primeros, cultivo, test rápido de ureasa y colaboraciones histológicas que implican una endoscopia, son los mas usados por haber sido los primeros en desarrollarse17.

Los segundos, niveles de anticuerpos IgA e IgG y el test de urea espirada UBT (siglas del termino en ingles, Urea Breath Test), marcada con 13 C, son utilizados fundamentalmente en estudios epidemiológicos y en seguimientos de erradicación 17.

La detección de Hp por cualquiera de los métodos, exige una condición sine qua non; asegurar que el paciente no hay tomado en las ultimas cuatro semanas ningún tratamiento que incluya: simeticona, inhibidores de bomba de protones, bloqueadores H2 de histamina y antibióticos, que pueden disminuir el grado de lesión, disminuyen la densidad de Hp y por ende la respuesta inmunológica y la formación de urea18.

Pruebas Invasivas

Cultivo: Inicialmente se sugirió el cultivo como patrón de oro18 pero el valor predictivo negativo es bajo una alta tasa de los falsos negativos, por la probabilidad de tomar la biopsia en una zona de mucosa no colonizada, o con bacterias en una zona de mucosa no colonizada, o con bacterias con reducida variabilidad, por la lidocaina utilizada habitualmente en la endoscopia19.

Además la muestra requiere condiciones especiales de transporte e incubación, de difícil cumplimiento que pocos laboratorios pueden asumlir11. Por otro lado, el resultado que puede tardar hasta 12 días, lo inhabilita para el diagnóstico rápido.

La utilidad del cultivo radica, a nivel experimental, en determinar la resistencia bacteriana a los antibióticos usados en el tratamiento, que lamentablemente se hace cada vez mas frecuente.

Se ha informado de resistencia hasta del 15% para claritromicina20 en algunas partes del mundo y cifras mayores par los imidazoles, que puede ser completa en países en desarrollo, como lo afirman algunos reportes clinicos21.