Exposición a Radiaciones Ionizantes de Radiografías Diagnósticas en una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal

Dr. Camilo Cañas
Residente de Pediatría. Universidad del Valle.
Hospital Universitario del Valle.
Dr. Germán Ramírez
Profesor de Física Radiológica y protección Radiológica.
Facultad de Salud. Universidad del Valle.
Jefe Departamento de Control de Calidad en Imágenes
Diagnósticas y Radiofísica. Hospital Universitario del Valle.
Dr. Javier Torres
Profesor de Pediatría Universidad del Valle.
Asistencial de la Unida de Cuidado Intensivo Neonatal.
Hospital Universitario del Valle. CIRENA.

Resumen:

Se realizó un estudio prospectivo para medir la exposición a radiaciones producto de radiografías diagnósticas en recién nacidos de la unidad de cuidado intensivo neonatal del Hospital Universitario CIRENA con el objetivo de conocer su grado real de exposición. Se usaron dosímetros de lectura directa (lapicero) para medir exposición en el paciente índice, en el paciente vecino y a 2 metros de la fuente; y se consignaron los resultados en formatos prediseñados. Cada paciente recibe en promedio 4.26 mili Roentgen en cada radiografía. En el paciente vecino y a 2 metros de la fuente la radiación recibida es despreciable. Los resultados anteriores están dentro de los estándares aceptados mundialmente. Se recomienda de todas formas usar protección gonadal y limitar el número de radiografías a las estrictamente necesarias.

Palabas claves: Radiación, exposición a radiación, radiografías, unidad de cuidado intensivo neonatal.

Summary:

A prospective study about the radiation exposure in radiographic diagnostics in the newborns of the Neonatal Intensive Care Unit of the Hospital Universitario del Valle, CIRENA, for know the real degree of exposition, it be done.

Direct lecture dosimeters were used in Index patient, neighbor patient and at 2-mt distance of the focus. Results were written in a predesing form. Each Index patient recieved 4.26 mili Roentgen dose by radiograph film. In the neighbor patient and at a 2-mt distance of the focus de radiation exposure is negligible. These results are according with world quality standards. Anywhere, we recommend gonadal protection and take the least number of radiographs as possible.

Key words: Radiation, radiation exposure, radiograph, neonatal intensive care unit.

Introducción:

Las ayudas diagnósticas radiográficas han evolucionado a la par del avance de las unidades de cuidado intensivo neonatal en todo el mundo;1 y la toma de placas radiográficas con equipos portátiles es un procedimiento de rutina para: realizar diagnósticos, vigilar la evolución de patologías como enterocolitis necronizante, enfermedad de membrana hialina, bronconeumonía congénita, etc, verificación de posición de catéteres umbilicales y tubos endotraqueales, control posextubación, etc.; y no es de sorprender que una de las mayores fuentes de exposición a radiaciones ionizantes durante la vida sean producto de exámenes radiográficos 2,3.
La magnitud de dicha exposición nunca ha sido objetivamente medida ni en los recién nacidos ni en el personal de enfermería que labora en la sala de cuidado intensivo neonatal del Hospital Universitario del Valle (CIRENA); existiendo en el ambiente la sensación de que la exposición es exagerada, que son ordenadas placas radiográficas en exceso o innecesarias, radiografías que una vez tomadas a veces no son vistas por el médico tratante, radiografías que se repiten porque se “perdieron” o porque han quedado mal tomadas, etc.

De la misma manera el personal de enfermería que colabora con la toma de placas radiográficas tiene demasiado temor de hacerlo; al no conocer su grado real de exposición.

Estas radiaciones pasan desapercibidas pues “no se sienten” en el momento de su interacción; generando así una falsa sensación de seguridad 4.

Materiales y Métodos:

Se realizó un estudio descriptivo en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Universitario del Valle, CIRENA, sobre la exposición a radiaciones ionizantes producto de radiografías diagnósticas.

El estudio se desarrolló en tres etapas. Una fase inicial que buscaba obtener el promedio de dosis recibida en mili Roentgen por cada recién nacido durante cada radiografía tomada. Para tal efecto se midió en 30 oportunidades diferentes la cantidad de radiación que recibía cada paciente índice, la que recibía el paciente vecino y la recibida a 2 metros de la fuente; medidas con dos dosímetros colocados a nivel del tórax de cada uno de los pacientes (índice y vecino) y un tercer dosímetro antes de un biombo protector existente en el servicio. Se registró adicionalmente el kilovoltaje y miliamperaje usado en el equipo de rayos X portátil (Siemens Polymobil III) empleado en la toma de las radiografías. Los dosímetros usados fueron marca Victorien de lectura directa (lapicero) y eran calibrados semanalmente en el servicio de Física-Médica y Radiofísica del Hospital Universitaria del Valle. Las medidas fueron leídas por dos personas diferentes en mili Roentgen (mR) y consignadas en formatos prediseñados)

Una vez completada esta fase se comenzó la segunda etapa del trabajo consistente en llevar también de manera prospectiva, un registro diario minucioso de cada paciente, donde se consignaba el número de placas radiográficas tomadas tanto al paciente índice como a los pacientes vecinos (lado derecho e izquierdo), durante toda la estadía en la unidad de cuidado intensivo neonatal. Los datos se consignaron en otro formato prediseñado donde se exploraron también otras variables como: peso, sexo, edad gestacional y diagnóstico clínico.

La tercera etapa consistía en multiplicar los promedios obtenidos en la etapa uno, con el número de placas radiográficas, tomadas en la fase dos; cuantificando de esta manera, la exposición total en mili Roentgen que recibía potencialmente cada paciente durante toda su estancia en la unidad de cuidado intensivo neonatal.

Se incluyeron todos los recién nacidos a término o pretérmino que fueran admitidos a la unidad de cuidado intensivo neonatal CIRENA durante el tiempo del estudio, que fue en total de 6 meses, hasta completar el tamaño muestral de 30 pacientes.

Fueron criterios de exclusión:

1. Cohortización de pacientes por gérmenes multiresistentes ( 6 pacientes)
2. Recién nacidos que por su estado clínico crítico se encontraron en protocolo de mínima manipulación (2 pacientes).

Los resultados fueron analizados en el paquete estadístico de EPI INFO versión 6.04 obteniendo frecuencias, promedios, desviaciones estándar y rangos de las variables analizadas.

Resultados:

En la fase inicial durante las 30 mediciones; cada paciente índice recibió en promedio, por cada radiografía tomada, 4.26 mili Roentgen (mR), el paciente vecino recibió en promedio 0.22 mR y a 2 metros de la fuente la dosis de radiación promedio fue de 0.14 mR. Los rangos y desviaciones estándar de las medidas pueden verse en la Tabla No. 1 y los resultados globales en las Tablas No. 2, 3 y 4.

Tabla No. 1. Exposición a radiaciones ionizantes por radiografía tomada en CIRENA-HUV.

Tabla No. 2. Exposición a radiaciones ionizantes por radiografía tomada en paciente índice en CIRENA-HUV.

Tabla No. 3. Exposición a radiaciones ionizantes por radiografía tomada en paciente vecino en CIRENA-HUV.

Tabla No. 4. Exposición a radiaciones ionizantes por radiografía tomada a 2 metros de distancia del foco en CIRENA-HUV.

De la segunda parte se obtuvo que de los pacientes admitidos a la unidad de cuidado intensivo durante el período de estudio, las dos terceras partes eran de sexo masculino (19/30), la patología más frecuente fue enfermedad de membrana Hililina (30%), el promedio de edad gestacional fue 35.9 semanas (rango 28-37 semanas), 2176 gramos de peso en promedio (rango 1076-3622 gr) y la estancia en la unidad fue en promedio de 6.7 días (rango 2-17 días).

Durante el desarrollo de este estudio se tomaron en total 164 radiografías entre todos los pacientes, con un promedio de 4.6 radiografías por paciente. Se nota que cada recién nacido mientras está en la unida de cuidado intensivo recibe en promedio casi 1 placa por día (0.89).

Con los dos resultados anteriores, al multiplicar el promedio de mili Roentgen recibido por cada paciente por placa radiográfica tomada (4.26) por el promedio de placas que le son tomadas por cada día (0.89) da como resultado en promedio 3.79 mR por cada día para el paciente índice y de 0.176 mR por cada día para el paciente vecino.

Al sumar ambas fuentes de exposición; cada paciente recibe en total 3.96 mR por cada día de estancia hospitalaria. Dado que en promedio esta es 6.7 días; se puede decir que durante toda su hospitalización un recién nacido recibe en promedio 26.53 mili Roentgen.

Análisis:

En este estudio sobre la exposición a radiaciones ionizantes en recién nacidos se ve que el promedio de radiación recibida por cada paciente en cada radiografía tomada, (4.26 mR); está acorde con lo reportado en la literatura mundial de 4-8 mR 5,6,7. Si bien existen 2 datos aislados de 8.55 mili Roentgen que generan una desviación estándar relativamente grande, el resto de los datos tiene cifras por debajo de 5.67 mR. En el 46% de los casos la exposición fue menor a 4 mR. Respecto a la dosis a la cual se expone el paciente vecino, al igual que a 2 metros del paciente al cual se le esta tomando la radiografía, en el 80% de los casos la exposición fue de cero lo cual significa que, en un número grande de oportunidades, ese componente de exposición es para propósitos prácticos despreciable.

Los resultados respecto a kilovoltaje y miliamperaje están acordes también con lo reportado en la literatura mundial de 50-60 Kv y 1-1.2 mA respectivamente 8. Los rangos de esas mediciones son relativamente estrechos; lo que permite concluir que existe cierta unanimidad de criterios entre los técnicos de rayos X que toman las radiografías en las salas de recién nacidos. El promedio aceptable de radiación recibida por cada recién nacido, también permite inferir que las técnicas radiográficas empleadas están dentro de los estándares de calidad mundiales.

No hubo diferencias significativas entre el número de radiografías tomadas y las demás variables analizadas (sexo, diagnóstico, edad gestacional, peso); tampoco al comparar patología quirúrgica (28 pacientes) (Tabla No. 5).

Tabla No. 5. Exposición a radiaciones ionizantes respecto a patologías en CIRENA-HUV.

Si se realizan cálculos por los rangos altos de cada dato en este estudio y se toma un paciente hipotético que reciba en promedio 8.55 mR por cada placa y le sean tomadas 1.5 placas por día, tenga dos pacientes vecinos (lado derecho y lado izquierdo) a los que se les toma 2.25 placas por día con 1.32 mR por cada placa y que esté hospitalizado por 17 días; este paciente hipotético puede llegar a recibir hasta 319 mR en total durante su estancia en la unidad de cuidado intensivo neonatal, osea casi 75 veces la dosis promedio diaria calculada previamente de 4.26 mR. Si comparamos esta dosis con la dosis máxima permisible recomendada por ICRP (International Comission on Radiological Protection) y OMS (Organización Mundial de la Salud) de 500 mR/año par el feto y niños recién nacidos, vemos que lo que recibe el niño está por debajo de la dosis permitida anual 9.

Lo anterior sin contar el efecto sumatorio de tragos de Bario, series de cráneo, escanografías, etc o los estudios diagnósticos tomados en el servicio de cuidado intermedio; que no se incluyeron en este trabajo. Si se sabe que por cada Sievert (100R) recibido se incrementa el riesgo de desarrollar neoplasia de 3-12% 10 o se incrementa, según otros autores, de 0.8% por cada 0.1 Sievert recibido11; este paciente hipotético tendría un riesgo de desarrollar neoplasia de 0.025% en el peor de los casos.

Estos efectos cancerígenos de las radiaciones ionizantes, mencionados anteriormente, han sido medidos en accidentes industriales y médicos, en eventos de guerras (Hiroshima y Nagasaki) u observaciones experimentales en animales expuestos en laboratorios de investigación 3,12; pero se debe recordar que hay también efectos celulares, neuroendocrinos, genéticos, inmunológicos, etc. 12. Se sabe que pueden causar efectos a dosis altas en los seres humanos; pero los reales efectos de las radiaciones a niveles bajos a largo plazo no han sido identificados a niveles aún ciertos 6; ya que pueden observarse sólo muchas generaciones después 4,12,13. Por ser un fenómeno que no depende de dosis umbral 8,14, aunque el riesgo parezca ser bajo 9; por razones éticas obvias, los efectos en humanos no pueden ser determinados de manera experimental; y es por ello que debe aplicarse al exponerse un paciente a una placa radiográfica el principio de ALARA (as low as reasonably achievable) 15 y siempre sopesar riesgo versus beneficio antes de ordenar una placa radiográfica; y más a un recién nacido; ya que proporcionalmente al tamaño y su estado de desarrollo celular pueden ser más susceptibles a todos sus efectos 6,16,17.

Se sabe además que algunos órganos como tejido linfático y gónadas son más radiosensibles que otros como el tejido muscular y el sistema nervioso central 18,19 y por ello se recomienda hacer protección gonadal y del tronco siempre y cuando no interfiera con el estudio que se está realizando 1.

El único efecto benéfico aunque controvertido de las radiaciones es el llamado efecto hormesis que parece aumentar la longevidad, estimula la respuesta inmune y da resistencia a exposición a radiaciones a dosis altas 12.

Finalmente las recomendaciones de este trabajo serían:

• Limitar al máximo el número de radiografías a las estrictamente necesarias. Ej: tomarlas con el paciente intubado y cateterizado, sólo cuando ayude a cambiar conductas médicas, con estricta orden médica, etc.
• Estimular el uso de protección gonadal.
• Monitorizar la exposición ocupacional en personal de enfermería y terapia respiratoria a cargo de estos pacientes.
• Ya que el efecto a largo plazo de las radiaciones ionizantes a dosis bajas no está establecido, y no es dosis respuesta, debe evitarse exposición innecesaria en el personal a cargo del paciente (internos, residentes, asistenciales, fellows, enfermeras, terapistas, etc).

Agradecimientos

A Carlos Aguirre, Rosa Asprilla y al personal de CIRENA por su valiosa colaboración.

Bibliografía

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