Diagnóstico del Síndrome del Niño Maltratado, Valoración Clínica

El cuadro clínico depende del tipo de agresión y comprende una gran variedad de signos y síntomas.

El diagnóstico en ocasiones puede pasar desapercibido en el servicio de urgencias, ya que los motivos de consulta son inespecíficos como letargia, irritabilidad o inapetencia y los signos externos de trauma son leves o inexistentes. En ocasiones el paciente puede llegar con un cuadro agudo de hipertensión endocraneana, convulsionando o en coma 7.

La entrevista debe ser dirigida e individual con cada uno de los padres que se considera responsables del trauma y si éste corresponde con el desarrollo psicomotor encontrando (ejemplo: caerse de la cama si aún tener la edad para dar giros), interrogatorios que concuerden o varíen, la consulta tardía o los padres drogadictos, alcohólicos, adolescentes o de baja escolaridad o de bajos ingresos, son considerados como de riesgo alto para maltrato infantil 7.

Manifestaciones físicas más frecuentes del maltrato infantil:

• Reconocimiento de fracturas sospechosas de abuso físico, como fracturas de epífisis, metáfisis y fracturas múltiples.
• Considerar cuando ha habido más de una ingestión de una sustancia por le niño, lo que se considera descuido hasta que no se demuestre lo contrario.
• Cuando hay quemaduras con distribución en “guante” o media, las localizaciones en las nalgas, en el área genital y con compromiso de pliegues y bien delimitadas nos hacen pensar en un cuadro de maltrato infantil, además quemaduras o cicatrices con objetos, como planchas eléctricas, en brazos, piernas o en dorso y ciertos factores como el patrón de la lesión, la edad, el desarrollo del niño y la explicación del pariente.
• Magulladuras o hematomas que aparecen frecuentemente en los niños que son golpeados crónicamente y se deben diferenciar de las caídas accidentales en que éstas se localizan principalmente en las prominencias de la frente y en la espina tibial o maléolos. Al examen físico se deben buscar patrones característicos, tales como marcas de mordiscos, lazos, correas, hebillas, cables, azotes, piernas, tronco o nalgas. Golpes en los ojos o en las dos mejillas, usualmente en los accidentes los golpes de presentan de un sólo lado de la cara. Laceraciones y/o abraciones en la nariz, labios, encías, ojos, genitales externos, brazos, piernas, nalgas o tronco. Cicatrices o quemaduras con cigarrillo, especialmente en las palmas de las manos, en los pies, en la espalda o en las nalgas.

• Las fracturas pueden ocurrir por impacto o torción y se debe diferenciar si son accidentales o por maltrato, las características de las lesiones esqueléticas intencionales son: fracturas múltiples, en diferentes estadios de curación, repetidas en el mismo sitio y las fracturas de la escápula, el esternón, húmero clavícula, costillas posteriores, nariz, maxilares y de cráneo; en bebés de aun año luxación de codo o de hombro.

• Trauma abdominal es la segunda causa de mortalidad por maltrato infantil. La mayoría de las veces no hay evidencia de trauma externo y se manifiesta por síntomas asociados a obstrucción, perforación o ruptura de vísceras abdominales. Las lesiones ocurren como consecuencia del golpe directo sobre el abdomen. Las principales vísceras comprendidas son: lesión de hígado, bazo y vejiga, pancreatitis, trauma renal, de colon, de recto y ruptura de vasos intraabdominales.
• El trauma craneoencefálico (TCE) es la principal causa de mortalidad por maltrato infantil. Aproximadamente el 12%, niños de 8 años, presentan evidencia de trauma craneano. La mayoría de los niños afectados son menores de dos años. En el TEC podemos encontrar tres tipos de lesiones: hemorragia intracraneana, hemorragia retiniana y fractura de cráneo.También debe sospecharse maltrato, si hay presencia de cabello en algunas partes de la cabeza, hemorragia del cuero cabelludo o frecuentes chichones. Se requiere la suspicacia del médico y un alto nivel de sospecha, cuando se encuentran signos neurológicos en lactantes menores que sugieran maltrato infantil 7.
• Siempre que tengamos una lesión en un menor debemos pensar en la posibilidad e lo “accidental” según los cuidadores, sea en realidad algo intencional.

Señales emocionales y de comportamiento que pueden indicar maltrato:

• Angustia marcada ante el llanto de otros niños 17.
• Agresividad y negativismo 17.
• Miedo de ir a casa o a ala escuela 17
• Miedo a los padres o a los adultos 17
• Demasiada movilidad 17
• Quietud excesiva 17
• Hábitos desordenados 17
• Tartamudeo 17
• Comerse las uñas 17
• Tics 17
• Hipocondrías, miedo o fobias 17
• Falta de actividad exploratoria 17
• Rechazo a recibir ayuda 17
• Intentos de suicidio 17

CASO No. 1:

Paciente de 1 mes y 13 días, sexo femenino, traída al Hospital de la Misericordia por la madre para reclamar una radiografía de brazo derecho por inflamación del mismo. Además refiere que la niña presenta trauma en la cabeza, edema y equimosis periorbi-taria derecha porque un niño de un año y medio le pegó

Al examen, FC: 168 x min, FR: 68 x min, PC: 40 cm, TA: 102/62. A su ingreso mal estado general, con signos de deshidratación y dificultad respiratoria (con aleteo nasal polipnea). Equímosis periorbitaria derecha y edema que compromete región frontaria derecha y edema que compromete región frontotémporo-parietal derecha, con oclusión palpebral total. Fontanela anterior abonbada, lesiones puntiformes blanquecinas en la lengua, lesión berrucosa amarillenta en labio inferior. Ruidos cardíacos taquicárdicos. Pulmones sin ruidos patológicos sobreagregados. Equímosis en la región esternal. Abdomen blando, depresible. Aumento del diámetro de la porción distal del brazo derecho. Neurológico: llanto débil, hipoactivo, pulgar cortical bilateral. Eritema perineal. Figura No. 1.

Durante el examen presenta convulsiones tónico-clónicas del miembro superior derecho. Se hacen rayos X al húmero derecho, mostrando fractura en tercio medio.

TAC cerebral muestra fractura conminuta témporo-pariero-occipital derecho con múltiples contusiones hemorrágicas intraparenquimatosas mayores en el hemisferio derecho, con efecto de masa leve, con desplazamiento de la línea media y edema cerebral difuso.

Presenta nuevo episodio convulsivo crónico del hemicuerpo derecho, se manejó con anticonvulsionante.

Gases venosos centrales muestran acidosis respiratoria.

Figura No. 1.

Posteriormente la paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos por presentar un tórax inestable por múltiples fractura, can acidosis respiratoria persistente, pero se comporta en forma estable.

Es valorada por oftalmología quienes consideran que cursa una hemianopsia cortical vs hemiatención izquierda.

Es valorada por el servicio de rehabilitación quienes consideran que no se puede hablar de hemiatención en menores de 6 años, sino que la paciente prefiere los estímulos por el lado derecho. Además encuentran miembro superior derecho en pronación constante, lo que puede ser secundario a lesión del plexo braquial por politraumatismo y fractura de húmero.

Neurocirugía conceptúa que presenta secuelas neurológicas que deben estudiarse mediante nuevo TAC cerebral y potenciales auditivos y visuales.

Valorada por Trabajo Social consideran que existe disfunción de pareja, rechazo durante el embarazo por sexo preconcebido, maltrato físico, emocional por negligencia y descuido.

Los padres están detenidos, por lo cual se pasa en caso al Centro Zonal Uribe Uribe de Bienestar Familiar para asignación de madre adoptiva y luego pasará la niña a la institución Luz y Vida.

CASO No. 2:

Figura No. 2

Paciente de 14 meses, sexo femenino, que consulta al Hospital de Bosa por cuadro de 2 semanas de evolución consistente en aparición de hematomas en múltiples partes del cuerpo. Por lo anterior es remitida al Hospital de la Misericordia, La madre refiere que la niña se cayó de la cama. Figura No. 2

La TAC cerebral muestra hematomas subdurales agudos, uno laminar frontal izquierdo, otro parasagital frontoparieto-occipital izquierdo de más o menos 1.5 cm de su parte más ancha (frontal posterior) con moderado afecto comprensivo local y otro parasagital occipital derecho. Figuras No. 3 y No. 4.

Figura No 3. Figura No. 4.

Al examen, FC: 100 x min, FR: 24 x min, T: 36.6; presenta hematoma ojo izquierdo, hematoma labio superior, múltiples equímosis y escoriaciones en cara. También presenta hematomas y equímosis en miembro superior e inferior. Genitourinario: hematomas y equímosis en área genital. Neurológico: despierta, irritable, reacciona a estímulos.

Antecedentes sociales: la niña fue cuidada por la cuñada de la madre hasta hace 15 días, luego de lo cual es cuidada por una niña de 14 años.

En la entrevista con trabajo Social, la madre da una versión coherente respecto a lo que ocurrió a la menor, presenta débil vínculo afectivo, maltrato por negligencia y descuido, maltrato por abandono relativo, mal manejo de rol materno y maltrato físico.

En la entrevista con psicología se encuentra un afecto plano que vela cualquier tipo de culpabilidad y sufrimiento por le estado de la niña. Tendencia al rechazo y abandono, imposibilidad de tener una relación estable con el padre de la niña y la negativa de éste para reconocerla como su hija.

Psicología y Trabajo Social llegan a apoyar a la madre para que su hija entre en un Hogar de Bienestar Familiar día, aunque se considera que la madre presenta déficit en el vínculo con su hija, muestra posteriormente buenos niveles de afecto con la psicoterapia y la relación entre las dos puede mejorar. Se continúa apoyo psicológico a la madre y se brinda orientación frente al manejo.

El Maltrato Desde El Código Penal:

En el evento de niños fallecidos por esta causa, la transgresión penal corresponde a un homicidio (Art, 323), si las lesiones tuvieron la severidad para producir la muerte como consecuencia natural y directa de las mismas; si la muerte sobreviene por una circunstancia que va más allá de la intervención del agresor, el homicidio podría considerarse preterintencional (art. 325).

En el caso de lesiones personales, su ubicación se hace de acuerdo con los Arts. 331 a 342 del Código Penal, valiendo anotar que los sujetos de maltrato crónico puede ser transitoria o permanente, requiriéndose ulterior dictamen psiquiátrico para la correcta aplicación de la secuela. En este punto es donde mayor importancia ha de tener las medidas legales preventivas, puesto que las víctimas de maltrato pueden desarrollar actitudes autodestructivas y delictivas.

Es también fundamental el pronóstico de la situación del niño, para evitar nuevos daños, y por ende, surge nuevamente como hecho fundamental la intervención del Defensor de Menores, quien debe ordenar evaluaciones psíquicas de la pareja, para estudiar la convivencias o no de la continuidad del niño en ese hogar que al maltratar a los niños presenta un gravísimo signo de crisis familiar.

La negligencia o abandono es taxativamente considerada en el Art. 246 del Código penal:

Dice la norma que si se abandona a un menor de doce años, por parte de quien tenga obligación legal de velar por él, incurrirá en prisión de dos a seis años; el abandono de menores, como delito autónomo, es diferente a los delitos contra la inasistencia alimentaria que el estatuto penal reprime en los Arts. 263 y 264; la ley 75 de 1968, orgánica del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar estableció sanciones en el Art. 40 para quien, sin justa causa, se sustraiga a las obligaciones de asistencia moral o alimentaria de sus hijos.

El abuso sexual es tratado ampliamente en la parte dedicada a los delitos contra la libertad y el pudor sexual. El acceso carnal con menores de 14 años, de uno u otro sexo, es para nuestro legislador sinónimo de acceso abusivo, el abusador es condenado a prisión de uno a deis años, desde el ángulo pericial es complemento obligado del dictamen médico el cálculo de la edad aparente de la víctima. Si el abuso sexual es diferente al acceso carnal, con participación de menores de 14 años, presencia de ellos, o inducción para que participen, el corruptor será condenado de uno a cuatro años de prisión (Art. 305 del Código penal). Es agravante tanto del acceso carnal, como de la corrupción, si el sujeto pasivo es menor de diez años, con un aumento de la pena de una tercera parte de la mitad (Art. 306 del Código Penal).

El Manejo del Síndrome del Niño Maltratado

El síndrome del niño maltratado demanda especial atención por la crueldad con que se agravia a niños y niñas en el país y de manera particular al interior del grupo familiar. Es sabido por el trabajo de investigación permanente que desarrolla el Hospital de la Misericordia, pionero en el tema en el país (1980-1998).

Los menores son maltratados: física, psicológica y socialmente, lo que se evidencia en el abuso sexual, menor trabajador, menores en proceso de gestación, niños de la guerra como actores activos o aparentemente pasivos y todo esto eleva de manera alarmante las cifras de maltrato, hasta el punto de ocupar el segundo lugar en las tasas de morbi-mortalidad en las estadísticas de salud a nivel nacional 6

El problema de salud pública recibe por lo general una mirada médica, pero se desconocen formas de maltrato que acompañan a las lesiones físicas, los factores de riesgo que se hubiesen podido prevenir y los factores protectores que se deben implementar a lo largo del ciclo vital del menor, en la medida que sea fuerte la intervención interdisciplinaria, tanto en el diagnóstico, como a la familia y al entorno, será mejor el manejo 6.

La recuperación requiere de la intervención de la red de apoyo interinstitucional y comunitaria que debe ser eficaz y operante, de cara a la necesidad de niños y niñas maltratadas, que por su labilidad natural requieren de cuidados físicos especiales y de tratamiento psicológico, que repare con amor y ternura las huellas del maltrato infringido generalmente contra la vida de la población infantil 6.

Es de público conocimiento que la procuraduría delegada para el Menor y la Familia, reconoció la necesidad de implementar las clínicas de atención del maltrato Infantil desde 1994 6.

El equipo interdisciplinario del Hospital de la Misericordia fundó la primera clínica de atención al maltrato infantil en el país en 1991 y es fundadora de la Asociación Colombiana para al Defensa del Menor Maltratado (hoy Asociación Afecto).

Es primer premio en el Congreso Colombiano de pediatría de 1995, con el trabajo sobre Sistema Nacional de Información, liderado por la defensoría del pueblo.

En conclusión, el manejo debe ser multidisciplinario, donde participan los pediatras, psicólogos, Trabajadoras Sociales, psiquiatría, ortopedistas, neurocirujanos, rehabilitadores, oftalmólogos y otros.

Papel del Pediatra ante el Maltrato Infantil:

El maltrato infantil es un fenómeno sociológico grave en nuestro medio y el pediatra, el directamente responsable de su diagnóstico y notificación. El pediatra es el director de orquesta para manejar la intervención multidisciplinaria oportuna.

Una buena intervención disminuye la exposición del niño maltratado repetitivo, evita lesiones mayores y en muchos casos previene la muerte.

Los pediatras son muy importantes en el esfuerzo para evitar el maltrato infantil, por varias razones:

1. El campo de la pediatría es muy amplio y se refiere a toda la salud integral y bienestar de los niños, de manera que obliga a incluir la salud mental y la salud social juntos.

2. Los pediatras con los proveedores del cuidado sanitario primario y están bien situado para valorar las circunstancias familiares de un niño y hacer las recomendaciones adecuadas, para asegurar su mejor cuidado.
3. Los pediatras generalmente merecen la confianza y las relaciones respetuosas de la familia.
4. Finalmente, la prevención es la esencia de la pediatría 8.

El Pediatra Podría Actuar en Niveles Diferentes de Prevención:

1. Prevención primaria:

Se refiere a métodos de prevención aplicados a una población en general, sin destinarlo a un grupo especial, por ejemplo participar en programas escolares que enseñen a los niños datos sobre el abuso sexual 8.

Guía anticipada: Se refiere a la guía que brindan los pediatras a los padres para manejar ciertas conductas de los niños, como por ejemplo: cómo manejar las pataletas y limitar la severidad del castigo haciendo algunas sustituciones a las palizas.

Enseñanza a los padres del buen manejo del castigo: Ante todo cuando se castigue, evitar hasta donde sea posible el castigo físico. Debe evitar pegarle o castigarlo cuando el niño ha hecho algo que no justifica el castigo. No chantajear al niño castigarlo. Debe no mostrar al niño ninguna emoción, no s ele debe gritar, ni amenazar, tampoco decirle cosas desagradables, sencillamente castíguelo. No le permita al niño hacer algo que a él le guste, mientras esté castigado. Una forma de castigarlo adecuadamente es quitándole algo que el niño aprecie, por ejemplo ver televisión o jugar con su juguete favorito.

2. Prevención secundaria:

Se refiere a los esfuerzos dirigidos a quienes se sabe que se hallan o pudieran hallarse en alto riesgo de sufrir un maltrato determinado 8.

La experiencia clínica también puede ayudar a identificar el estado de alto riesgo.

El clínico astuto puede observar una interacción problemática entre madre e hijo, un padre extraordinariamente abrumado, o un niño que es inquietamente pasivo. Estos sirven a modo de “banderas rojas” que ponen en guardia al pediatra para seguir la investigación 8.

El peligro de cómo ciertas familias estereotipadas que maltratan pueden desviar el diagnóstico y el tratamiento del maltrato, es cosa demostrada 8.

Pero el proceso de detección tiene el peligro de provocar resentimiento y hostilidad, ya que la familia percibe una acusación que se dirige, por lo cual hay que tener cuidado y apoyarse en el manejo multidisciplinario.

Aunque las visitas más frecuentes al consultorio han formado parte de programas para familias de alto riesgo y lo mismo visitas sistemáticas de supervisión a las familias por parte de la Trabajadora Social.

3. Prevención terciaria:

Se refiere a intervenciones después que el maltrato ya está identificado y en realidad es sinónimo de tratamiento. Pero todavía se considera prevención porque el fin perseguido es evitar la recurrencia del trastorno o de posibles secuelas negativas 8.

Los pediatras deberían desempeñar un papel importante en la detección de signos físicos sospechosos. Sin embargo, varios estudios han comprobado que los médicos carecen del conocimiento y las habilidades necesarias en el campo del maltrato infantil.

Plan general de tratamiento terciario:

• Entrevistas e historia inicial. Idealmente debe hacerse ante sospecha de maltrato, con personas entrenadas en dicha área.
• Hospitalización del niño. Protección. En caso de no ser posible, encargar del niño a un pariente o vecino preocupado y disponible para brindar apoyo.
• Tratamiento de lesiones en fase aguda.
• De ser posible, tomar fotografías del niño y sus lesiones.
• Examen de laboratorio y radiografías.
• Abordaje de los padres, desde la primera consulta, teniendo en cuenta: evitar la confrontación y acusación, procurar tener una actitudes positiva y cooperar con los padres.
• Notificación a las autoridades competentes: Defensoría de Familia, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, Comisaría de Familia, autoridades de policía (si fuera necesario), Personería o Comité de Apoyo interinstitucional. Es obligación por ley y bajo sanción, hacer la notificación del caso.
• Grupo interdisciplinario o interinstitucional, con el niño, con los padres, en el hábitat de ambos.
• El niño será dado de alta cuando hayan sido tratadas adecuadamente sus lesiones, su destino temporal o definitivo, se decidirá cuando se haya realizado una valoración interdisciplinaria. Si el caso de violencia llega a extremos, que comprometa la integridad del niño, su familia y no será lo principal para él y por lo tanto, se le buscará un familia o un sitio sustituto.
• Seguimiento del niño y su familia, idealmente en los aspectos sociales, emocionales y físicos.
• Psicoterapia, según el caso, par el niño y los componentes del núcleo familiar 34.

Conclusión

Debemos entre todos realizar un plan de acción consistente: establecer un diagnóstico que evidencia tanto las características del maltrato en Colombia, como su magnitud y severidad; la creación de una conciencia social que involucre a cada uno de los ciudadanos en la solución, la revisión, ajuste y complementación de la legislación existente; el fortalecimiento, la coordinación interinstitucional e intersectorial; el fortalecimiento de las acciones preventivas; el logro de una atención ágil y oportuna y la construcción de elementos para que los menores desarrollen mecanismos de defensa y resolución a la problemática que los aqueja.

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