Conferencia Clínico Patológica. Caso No. 19.

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Dra. Susana Murcia de Onatra
Unidad de Patología Pediátrica.
Departamento de Patología.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional.
Hospital de la misericordia, Santafé de Bogotá

Motivo de Consulta

Niño de 4 años de edad con cuadro gripal, fiebre y tos de 8 días de evolución, recibió mucolíticos astemizol y vitaminas, con mejoría parcial; a los ocho días, presentó nuevamente fiebre, vómito, diarrea, manchas rojas en la cara que se volvieron confluentes y equimosis en las piernas; hizo dificultad respiratoria y paro y fue llevado a Urgencias.

Encuesta sobre Vehículos en Colombia 🚘 🛣️

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Gracias por participar en esta encuesta. Su opinión es muy valiosa para conocer la percepción que tienen los consumidores sobre diferentes marcas de vehículos en Colombia. La encuesta es anónima y sus respuestas serán utilizadas únicamente con fines de investigación de mercado.

⏰ Duración estimada: 5 minutos.

Por favor, responda con sinceridad.

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

1. Ciudad de residencia*

Si no aparece su ciudad, por favor especifique cuál. 

2. Género   *

2. Género   *

3. Edad*

3. Edad*

4. Estrato socioeconómico (NSE)*

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5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

5. ¿Cuál es la primera marca que viene a su mente cuando piensa en vehículos?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

6. ¿Qué otras marcas de vehículos vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

7. ¿Qué otras marcas de vehículos (Camionetas, SUV, automóviles, pickups / camionetas de platón) vienen a su mente?

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

8. De las siguientes marcas de vehículos, ¿cuáles recuerda haber visto o escuchado?*

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

9. ¿Qué tanto conoce cada una de estas marcas de vehículos?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada Conocido
Algo conocido
Muy conocido
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

10. ¿De qué marca de vehículos recuerda haber visto, escuchado o leído publicidad recientemente?*

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

11. ¿De qué otras marcas de vehículos ha visto publicidad?

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

12. ¿En qué lugar o medio recuerda haber visto, leído o escuchado sobre estas marcas?

Chery - Changan - Deepal - BYD - Geely - Great Wall - Jetour - MG - Zeekr

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

13. ¿Qué tanta publicidad ha visto de cada marca?*

Por favor responda sobre cada marca.

Nada
Poca
Mucha
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr
14. ¿Qué tan familiarizado(a) está con estas marcas?

Chery*

Chery*

Changan*

Changan*

Deepal*

Deepal*

BYD*

BYD*

Geely*

Geely*

Great Wall*

Great Wall*

Jetour*

Jetour*

MG*

MG*

Zeekr*

Zeekr*

15. ¿Qué palabras o atributos asocia con estas marcas?

Chery

Chery

Changan

Changan

Deepal

Deepal

BYD

BYD

Geely

Geely

Great Wall

Great Wall

Jetour

Jetour

MG 

MG 

Zeekr

Zeekr

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

16. ¿Cuál es su percepción general de estas marcas?*

Negativa
Neutral
Positiva
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

17. ¿Ha comprado vehículos de estas marcas anteriormente?*

No
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

18. ¿Qué tan probable es que compre un vehículo de estas marcas en el futuro?*

Muy improbable
Algo probable
Muy probable
Chery
Changan
Deepal
BYD
Geely
Great Wall
Jetour
MG
Zeekr

Antecedentes

Embarazo normal, parto por cesárea por desproporción cefalopélvica. Inmunizaciones: BCG, Sarampión, Polio y DPT 3 dosis. Antecedentes patológicos y familiares sin importancia, desarrollo normal.

Examen de ingreso: Paciente eutrófico, Peso 16K, pésimo estado, comatoso, pupilas de 3 mm isocóricas con respuesta lenta, respiración superficial con roncus, Bradicardia 20/min; se aplicó tubo orotraqueal y reanimación cardiopulmonar con goteo de Adrenalina; se obtuvo estabilización de signos a los 30 minutos: pulsos periféricos palpables débiles, llenado capilar 5 segundos. Se inició Oxacilina 300mg/k/día ceftriazona 150 mg/k/d, líquidos endovenosos, expansores y cristaloides. Dopamina 5ug/k/min, Dobutamina 10ug/k/min, solumedrol 50mg/100cc a 4cc/hora, Natrol 8 mg/lvc/12h, Plasma fresco congelado 300 cc, sonda vesical. Los gases arteriales mostraron: Temp: 36° C, Hb: 11.7, Ph: 6.2, pCO2: 51.2, pO2: 74, HCO3: 4.8; TCO2: 6.3; BE: -0.35; SBE: -0.30; SAT: 61.4. Cuatro horas después se trasladó a la UCI, en donde permaneció sin modificación de su cuadro durante 6 horas, al cabo de las cuales presentó hipotermia, ausencia de pulsos, bradicardia, midriasis y paro respiratorio irreversible.

Diagnósticos Clínicos

Falla multisistémica. Choque Séptico. ¿Menigococcemia? Insuficiencia suprarrenal. CID.

Hallazgos de Autopsia

Niño de raza mestiza de 109 cm de talla 16K, petequias en conjuntivas, hematomas en sitios de punción, equimosis confluentes en cara, cuello, tronco y miembros. (Figura No.1). Se tomó muestra postmortem de LCR y de sangre, para pruebas de aglutinación, comprobándose la presencia de Neiseria Meningitidis y Estreptococo Serotipo B.

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 Aspecto macroscópico de las lesiones cutáneas

Figura No. 1. Aspecto macroscópico de las lesiones cutáneas.

En el examen interno se encontraron petequias en todas las serosas y mucosas; vías respiratorias altas normales, pulmones congestivos hipocrepitantes, pero sin condensaciones, corazón normal, riñones tumefactos pálidos, las dos glándulas suprarrenales de aspecto francamente hemorrágico (Figura No. 2). En encéfalo edematoso peso 1300 g con meninge lisa y brillante.

Glándulas suprarrenales: Hemorragia masiva bilateral

Figura No. 2. Glándulas suprarrenales: Hemorragia masiva bilateral.

El estudio histológico reveló cambios inflamatorios moderados en la laringe, atelectasia, edema pulmonar y del cerebro sin evidencia de procesos infecciosos a ningún nivel; las suprarrenales mostraron necrosis con hemorragia de la corteza y trombos de fibrina en vasos pequeños.

Diagnósticos Definitivos

Síndrome de Waterhouse-friderichse:
a) Infección aguda por Meningococo
b) Hemorragia masiva bilateral de Suprarrenales.
c) Equímosis generalizadas.
d) Cuadro clínico de Falla suprarrenal aguda: fiebre, y falla multisistémica con choque irreversible.

Comentarios

La infección meningocóccica es producida por al Neisseria Meningitidis, diplococo Gram-negativo intra o extracelular, que puede diferenciarse de otras especies de su mismo género, pro pruebas de coaglutinación, inmunofluorescencia o bioquímicas y que metaboliza la glucosa y la maltosa y no lactosa. Tiene nueve serogrupos y las denominadas A,B,C y Y, son las relacionadas con los estados patológicos. Contiene endotoxinas que son responsables de una reacción de Shwartzman generalizada o de una CID, que afecta en especial la piel, con un cuadro purpuricoequimótico, las glándulas suprarrenales con hemorragia masiva y necrosis y el miocardio con miopericarditis. Se aisla de la garganta de portadores y pacientes y se transmite por gotas a través del aire o por contacto directo y la infección ocurre en el portador como caso esporádico, en brotes o en epidemias. Los síntomas que ocasionan con Meningitis y meningococcemia fulminante. El cuadro clínico se caracteriza por síntomas de vías respiratorias altas, bacteremia con sintomatología leve o fulminante. En los niños, puede producirse meningitis en las siguientes 24 horas, o infección respiratoria alta que dura 1 ó 2 semanas; un 20% de los pacientes no hacen infección meníngea, sino un cuadro fulminante que aparece en menos de 10 horas, consistente en fiebre escalofríos, mialgias, artralgias diarrea, máculas eritematosas y petequias que pueden progresar a equimosis con centro necrótico; hay taquicardia polipnea, hipotensión hipotermia confusión, coma y choque. Aparecen trombos de fibrina y vasculitis en microcirculación1.

La Hemorragia suprarrenal bilateral se inicia en el plejo reticular de la glándula, con extravación de eritrocitos, ruptura de la pared o trombosis de los sinusoides, sin presencia de bacterias, produciéndose necrosis total o parcial de la corteza, y en casos severos con hematoma extracapsular3,4. La principal causas es la infección por Meningococo, pero pueden estar involucrados el estreptococo Neumonie, otras bacterias especialmente en pacientes esplenectomizados3 otros microorganismos como enterovirus, citomegalovirus y herpes en el neonato4 en algunos casos no hay un proceso infeccioso demostrable y se ha asociado a trauma del parto, choque de otras etiologías, hipoxia y coagulapatías.

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Clínicamente, el cuadro es de insuficiencia suprarrenal aguda, que se inicia con fiebre inexplicada, dolor abdominal, hipotensión ortostática, que progresa rápidamente al colapso circulatorio con choque que no responde a los vasopresores ni a la administración de líquidos5. En el neonato puede aparecer o prolongar la ictericia y palparse masa abdominal3. Establecido el diagnóstico por la clínica determinarán niveles de cortisol en plasma, los cuales se encuentran muy bajos o ausentes, o mediante una TAC abdominal, que demuestre masa densa bilateral adrenal por la hemorragia, es de emergencia, el reemplazo del volumen del plasma, la administración del Cloruro de Sodio en solución salina en volumen y velocidad que sean aceptadospor la función cardíaca, hasta que la tensión arterial se mejore y glucocorticoides hasta sensibilizar los nieveles plasmáticos y el control simultáneo de la causa desencadenante5.

Si el paciente logra estabilizarse pueden recobrarse parcialmente las funciones de la glándula, pero quedan secuelas de calcificación e insuficiencia adrenal5.

Bibliografía

1. Swarts M. Meningitis Bacteriana en Wingaarden JB, Smith LH. Tratado de Medicina Interna de Cecil Editorial Interamericana 17 edi. 1987; 1738-43.
2. Chambers H, Sande M. Fármacos Antimicrobianos en Godman & Hillman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica IX de Mc. Graww Hill Co 1996; 2: Cap 43, 1101.
3. Loriaux L, Mc Donall W. Adrenal insuficiency en D Groot L. Endocrinology-Saunders co Philadelphia, 1995; 1732-1733.
4. Hung W, Glasgow. Glándula suprarrenal en Endocrinología pediátrica. Editorial Expaxs Barcelona; 245.
5. Burke A. The Pitiutary ¿, Pineal, Adrenal Thiroid and Parathyroid Glands Chap 25 in Stocker P, Dhener LP. Pediatric Pathology JB Lippincott co. PA 1992; 963.

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