Casi-Ahogamiento en Niños de Cartagena, Discusión

La literatura internacional reconocer el accidente por inmersión como una entidad de gran importancia epidemiológica1-6,9-12. En los EEUU, el ahogamiento es la segunda causa de muerte no intencional debido a trauma en personas con edades entre 5 y 44 años13 y se convierte en la principal causa de muerte por trauma no intencionado en niños menores de 14 años. En ese país ocurren más de 7.000 decesos por ahogamiento cada año. En Colombia un informe reciente del Instituto Nacional de Salud (INS) reportó una tasa global promedio de mortalidad por ahogamiento de 3.2 X 100.000 habitantes entre 1992 y 1994. El total de muertes por esta causa fluctuó entre 1.147 en 1993 y 1.233 en 1994, para un promedio de 1.155 defunciones anuales, representando el 0.7% del total de muertes en los años 92 y 93 y 0.8% en 1994. La distribución por edad mostró el alto compromiso de las edades pediátricas al reportar que el 22.9% de las defunciones ocurrieron en menores de 5 años y el 15.8% entre 5 y 14 años14.

Igualmente, el casi-ahogamiento, es reseñado universalmente como causa significativa de morbilidad y de asistencia hospitalaria a pesar de que no se comunican todos los episodios de casi ahogamiento y por ello las cifras epidemiológicas se refieren en su mayor parte a las muertes por inmersión. Los datos disponibles sugieren que los casos de casi-ahogamiento superan ligeramente a los de ahogamiento1. En el Reino Unido la incidencia anual de accidentes por inmersión es de 1.5/100.000 h15. Sin embargo, otros autores refieren proporciones tan altas como 9-10 casi-ahogamientos por cada ahogamiento.

Nuestra casuística de 49 pacientes atendidos en dos años en los servicios de urgencia de los 5 principales centros de referencia de la ciudad, representan un número importante si lo comparamos con losa datos informados en la literatura revisada, más aún si reconocemos subregistros importantes en los hospitales incluidos en el presente estudio.

En Hawai se reportaron 67 niños menores de 17 años (X=6 años) hospitalizados debido a accidente por sumersión entre 1989 y 1990. Kemp y Silver15, encontraron en todo el Reino Unido, 157 casos de casi-ahogamiento entre 1988 y 1989. Kruus et al18 hallaron un total de 30 casos de casi-ahogamiento atendidos en el Hospital Infantil de la Universidad de Helsinki (Finlandia) durante 6 años (1971-1976). En Sudáfrica, Kibel et al registraron 107 pacientes en 11 años (1976-1987) admitidos con diagnóstico de casi-ahogamiento en el Red Cross Memorial Children’s Hospital de Ciudad del Cabo. Por su parte, Mizuta et al recolectaron un total de 604 casos de accidentes por inmersión de 49 hospitales localizados en 22 ciudades japonesas, de los cuales 470 correspondían a casi-ahogamientos.

En Colombia, esta entidad ha sido subestimada y probablemente subregistrada, lo cual es especialmente grave si tenemos presente que los accidentes por inmersión son previsibles y afectan a una población previamente sana, con años de vida potencialmente saludables y en la cual las edades pediátricas juegan el papel más importante.

El casi-ahogamiento es reconocido como una entidad de franco predominio de población masculina 1-6,12. No obstante, y curiosamente, en nuestra serie no encontramos predominio de sexo (Figura No. 2).

Los niños pequeños se ahogan generalmente durante breves períodos de falta de vigilancia y en sitios en los que no existen barreras efectivas que prevengan accidentes3,4,11,13,15. Las principales publicaciones reportan un pico de mayor frecuencia en menores de 5 años de edad1,3-6,15,17, lo cual no fue encontrado en nuestro estudio, en el que el 51,02% de los pacientes se hallaban en edad escolar (6-12 años); esto puede estar en relación con que la mayor parte de los accidentes encontrados por nosotros ocurrieron en cuerpos naturales de agua, donde los niños pequeños son expuestos menos frecuentemente. Sin embargo, destacamos 9 niños (18.36%) lactantes (<2 años), lo cual evidencia no solamente descuido sino que podría considerarse una modalidad de maltrato infantil.

La procedencia de nuestros pacientes fue predominantemente local. Sin embargo, consideramos significativa la presencia de 26.53% de pacientes foráneos (Santafé de Bogotá y Barranquilla: 3 c/u), de los cuales el 88.9% sufrieron el accidente en época de vacaciones o temporada turística (junio-agosto, noviembre-enero).

El sitio de inmersión varía según el reporte de la literatura estudiada y las condiciones geográficas del área3,4,7,10,13. Como era de esperarse en un ciudad turística como el sitio de mayor accidentalidad. Es destacable que la población mayormente afectada de nuestro estudio fue de niños en edades escolares, a quienes por edad y responsabilidad se les debiera prohibir el baño en sitios abiertos sin vigilancia adecuada y sin personal de rescate debidamente entrenado. En los EEUU, los accidentes producidos en áreas abiertas como lagos, lagunas, mar, ríos, etc., ocurren en adolescente mayores o adultos jóvenes y se ha encontrado en relación con la ingestión de drogas o alcohol, mientras que en la población preescolar y escolar está principalmente asociada con el descuido de los niños en sitios residenciales, especialmente aquellos con piscinas1,5.

La casuística aumenta en las épocas de veraneo o turísticas1, como también se encontró en nuestro estudio en el que son evidentes los picos de mayor incidencia entre julio-agosto y diciembre-enero (Figura No. 3). Esta misma observación es válida para el ahogamiento, tal como lo informa el Ministerio de Salud14, lo que nos conduce a recomendar mayor vigilancia y medidas de prevención en estas épocas, especialmente en ciudades de veraneo como la nuestra.

Destacamos la presencia de zanjas como sitio de inmersión en 9 casos, lo que indica descuido tanto en padres como en señalización de obras públicas.

El pronóstico a corto y largo plazo del paciente casi-ahogado depende de una reanimación adecuada e inmediata en el sitio del accidente o lo más cerca posible por un médico o paramédico idóneamente entrenado. Las lesiones anatomopatológicas de los pacientes ahogados se relacionan en forma directa con la duración del período de asfixia y de allí la importancia de la reanimación inmediata para evitar lesiones principalmente al nivel de cerebro y corazón6.

Se han propuesto varios criterios predictores de la evolución en víctimas de accidentes por inmersión, entre ellos: tiempo de inmersión, tiempo de inicio y duración de reanimación, estado neurológico inicial, frecuencia cardíaca y respiratoria iniciales, edades menores de 3 años, pH sanguíneo<7.1.

Aunque tradicionalmente las lesiones fisiopatológicas del casi-ahogamiento se dividen en dos categorías: en agua dulce y en agua salada, se ha demostrado que esta diferenciación es observada en animales de experimentación, ya que los pacientes con casi-ahogamiento no presentan la hemodilución con hiponatremia descrita en los accidentes de agua dulce ni la hemoconcentración con hipernatremia referida para los accidentes en agua salada. Para que estos fenómenos se desarrollen serían necesarias grandes aspiraciones de líquido que obligatoriamente conllevarían al ahogamiento1,2,4,5. Esta aseveración también puede ser sugerida con nuestros pacientes ya que los ionogramas y hemogramas realizados (n=10) no presentaron alteraciones significativas.

El cuadro clínico del casi-ahogamiento tiene una presentación universal1,4,5,7. Así tenemos que se pueden observar distintos grados de insuficiencia respiratoria y consecuentemente del estado de conciencia. La mayoría de nuestros pacientes llegaron con algún grado de compromiso en la función respiratoria y llamativamente sólo una pequeña proporción (17%) con compromiso de la conciencia, contrario a lo reportado en la literatura en donde hasta un 34% son admitidos en estado de inconciencia. Esto nos ha sugerido la posibilidad de un inadecuado reconocimiento del estado clínico y del potencial de reanimación de la víctima en los sitios de ocurrencia del accidente, debido a la falta de personal entrenado en reanimación cardiopulmonar.
La consulta por casi-ahogamiento obliga a vigilar, por lo menos en la sala de urgencias y mínimo durante 8 horas, la posibilidad de una progresión de compromiso respiratorio, ya que se ha reportado síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva en pacientes casi-ahogados horas después del accidente4,5,7,10. La inconciencia o estupor y la necesidad de altas concentraciones de oxígeno (>0.5%) es indicación de intubación e ingreso en sala de cuidados intensivos1,2,4. Al abordar al paciente con accidente de casi-ahogamiento no debemos olvidar la importancia del drenaje del contenido gástrico. En uno de los pacientes reportados se determinó aspiración de alimentos en el hospital lo cual pudo ser evitado si se hubiese tenido en cuenta esta recomendación.

La literatura refiere la importancia de la hipotermia en la fisiopatología de la entidad y de la conveniencia de su corrección par una más pronta y efectiva reanimación1,4,5, sin embargo, este dato fue escasamente consignado en nuestras historias. En los pacientes en quienes se registró la temperatura no se encontró hipotermia y la temperatura más baja reportada fue de 36.5 grados C en dos de los pacientes y correspondieron al grupo de niños que llegaron con paro cardiorespiratorio. La baja temperatura corporal disminuye el metabolismo del cerebro lo que se convierte en un mecanismo protector de S.N.C., facilitando una mejor y posible recuperación1,4,5. Sin embargo, si en la sala de urgencias procuramos el restablecimiento de la temperatura se evita la reanimación cardíaca ya que la hipotermia condiciona vasoconstricción y bradicardia1,4,5.

La administración de oxígeno es mandatoria en el paciente con casi-ahogamiento ya que el pulmón es el primer órgano afectado por trastornos de la relación ventilación/perfusión. Dicha administración debe mantenerse mientras no se demuestre que sea innecesaria1,4,5,7,9. Es conveniente la monitorización con gasometría o saturación de pulso, por lo menos durante las primeras horas de vigilancia. Al tiempo se procurará tener acceso a una vía venosa para la administración de soluciones, orientada de acuerdo con el informe de laboratorio, hasta la administración de expansores de volumen (coloides o plasma) en pacientes en estado de choque1,4,5,7,9.

No encontramos en nuestra revisión ninguna evidencia de que la administración de diuréticos, corticoides o antibióticos en los pacientes con casi-ahogamiento sea útil en su tratamiento o para la prevención de complicaciones, considerándose en cambio, por consenso, que su uso puede ser perjudicial. A pesar de ello, en los casos revisados, un importante porcentaje fue tratado con este tipo de fármacos, lo que demuestra desinformación en cuanto a las recomendaciones más comúnmente aceptadas y aquí referenciadas1,2,4,6,10. El abordaje terapéutico y el diligenciamiento de las historias clínicas no fueron homogéneos ni acordes con lo establecido en la literatura mundial, por lo que recomendamos el desarrollo de protocolos de atención clínica basados en los conocimientos actuales de la patología.

Con base en la alta casuística por nosotros encontrada se demuestra falta de medidas preventivas para accidentes por inmersión en la ciudad de Cartagena. Es necesario estimula al pediatra, médicos y demás personal de salud con responsabilidad en la atención de niños a involucrarse en esfuerzos comunitarios y legales tendientes a disminuir la morbimortalidad de los accidentes por inmersión. En un estudio reciente realizado entre miembros de la Academia Americana de Pediatría se evidenció la falta de entrenamiento y compromiso en la solución de esta delicada problemática35.

A las autoridades encargadas de la seguridad que debe observarse en las playas y otros balnearios se les recomienda15,36,37.

1. Implementar un servicio articulado de seguridad acuática con personal debidamente entrenado, integrado a la red de urgencias regional.
2. Establecer un servicio de información a la comunidad sobre el grado de seguridad de los distintos balnearios públicos.
3. Colocar avisos indicativos del estado de seguridad de las playas.
4. Mantener teléfonos o medios de comunicación de urgencias cerca de los cuerpos de agua, incluyendo piscinas.
5. Vigilar más estrechamente el cumplimiento de las medidas de seguridad de los sitios de baño, públicos y privados, tales como la construcción de barreras afectivas que eviten el acceso de los niños a los cuerpos de agua.
6. Tener presente que toda zanja puede convertirse en un depósito de agua potencial sitio de accidente por inmersión, lo cual obliga a construir barreras de protección a su alrededor.
7. Promover la realización de cursos de reanimación cardiopulmonar para adultos y de supervivencia en el agua para niños en las escuelas públicas.

Las recomendaciones básicas para los padres incluyen36:

1. Supervisar estrechamente a todos los niños mientras se encuentran en o cerca del agua. Mantenerlos siempre en su campo visual. No olvidar que los accidentes suelen ocurrir durante cortos períodos de no vigilancia.
2. No confiar a los niños mayores al cuidado de los más pequeños.
3. No delegar en los implementos de flotación ni las clases de natación la protección de los niños.
4. No permitir el baño de niños en áreas donde no hay salvavidas.
5. Preguntar al salvavidas sobre las condiciones de seguridad de la playa antes de permitir a los niños entrar en el agua.
6. Respetar todos los signos y símbolos de seguridad de la playa.
7. Establecer barreras efectivas entre los niños y los cuerpos de agua.
8. Si un niño está perdido, buscarlo inmediatamente en el cuerpo de agua más cercano. Un niño puede ahogarse en cualquier depósito de agua.
9. Procurar que los padres o adultos responsables realicen un entrenamiento en reanimación cardiopulmonar si habitan, frecuentan o laboran en sitios que cuentan con piscinas u otros cuerpos de agua. Recordar que una reanimación inmediata en el sitio del accidente es un factor de buen pronóstico para la supervivencia y recuperación.

La prevención de la circunstancias que llevan a este devastador accidente debería tomarse como una política de salud pública, una prioridad de la profesión médica y un compromiso de la comunidad en general.

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