Cándida: Patógeno Creciente en la UCI

Dra. Nora Elena Restrepo V.
Dra. Cristina Ochoa S.
Dra. Sandra Bresciani O.
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Infantil Colsubsidio

La incidencia de infección por Cándida ha tenido un ascenso paralelo a la sobrevida de pacientes críticos en unidades de atención terciaria3,4.

Esta especie de hongo saprofito y comensal del tracto gastrointestinal que prolifera, coloniza e invade la circulación sistémica durante estados de inmunosupresión, se ha convertido en el segundo germen casual más frecuente de infección nosocomial en unidades de cuidado intensivo luego del Estafilococo epidermidis coagulasa negativo1,2,3.

Para un temprano y adecuado tratamiento de infecciones por Cándida, que se refleje en disminución de mortalidad, es indispensable un alto nivel de sospecha y gran atención a los factores predisponentes.
Revisión de Casos
Se estudiaron retrospectivamente 35 pacientes con sospecha de infección por Cándida, hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de la Clínica Infantil Colsubsidio en el período comprendido entre enero de 1994 a diciembre de 1997.

La UCI mantuvo un promedio de ocupación de 81% durante el período mencionado, con 60% de los pacientes clasificados como TISS III y IV.

La tasa de mortalidad disminuyó de 9.8% en 1994 a 6% en 1997.

En la Tabla No. 1 se observa la distribución por edad y sexo de la población estudiada. El número de recién nacidos es bajo al no ser centro de atención materno-infantil y la mortalidad por nosotros reportada en este grupo de edad podría estar falseada por sesgo de selección7,8,9. El alto porcentaje de pacientes lactantes menores concuerda con la tasa global de hospitalización en UCI.

Tabla No. 1. Pacientes con sospecha de infección por Cándida.

La infección respiratoria aguda fue el diagnóstico de ingreso en 21 pacientes (65,6%) con un alto porcentaje de bronquiolitis aguda (11 pacientes/58%).

El shock séptico de origen no pulmonar correspondió a 18.6% de: Quemaduras de II/III grado, Miastenia Gravis, Herida abdominal por Arma de Fuego, VIH positivo y Síndrome de fatiga Crónica por EBV.

La severidad de la enfermedad obligó a múltiples procedimientos invasivos (TISS).

En la Tabla No. 2 se listan los factores predisponentes encontrados y el porcentaje de colonización por Cándida en los casos relevantes.

Tabla No.2. Factores predisponentes.

* Más de 3 ciclos de antibiótico de amplio espectro.

La infección por Cándida se sospechó en pacientes con evolución clínica tórpida, dependencia ventilatoria y hallazgos de infiltrados pulmonares alveolares luego de mejoría parcial de SDRA, curva febril persistente a pesar de antibióticos de amplio espectro, inestabilidad hemodinámica y compromiso medular con leucopenia y/o trombocitopenia.

En promedio la investigación para Cándida (cultivos arteriales, urocultivos, cultivos de secreción traqueal) se inició al día 13 de estancia en UCI (rango 5 a 30 días), haciéndose precozmente en pacientes remitidos de otras instituciones con hospitalizaciones prolongadas previas.

La infección por Cándida se confirmó en 26 de los 32 pacientes (81.25%), primando en ellos la infección local (62.5%) sobre la Candidiasis sistémica (37.5%).
Los sitios más comunes colonizados e infectados fueron los accesos centrales (Tabla No. 2) a pesar de seguir protocolos de rotación y el tracto gastrointestinal (moniliasis oral, EDA micótica, dermatitis perineal).

El hongo más frecuente encontrado (Tabla No. 3) y con mayor mortalidad asociada fue Cándida Albicanis, confirmando su mayor virulencia y capacidad de invasividad2.

Tabla No. 3. Clasificación por tipo de Cándida.

Las infecciones locales tempranas y la colonización de tracto gastrointestinal fueron tratadas con Ketoconazol oral a una dosis de aproximadamente 3mg/kg por 7 a 10 días. No se observaron efectos adversos secundarios, sin embargo su efectividad no superó el 66.6%. Como limitante en su biodisponibilidad, todos los pacientes recibían infusión continua de anti H1 y frecuentemente alimentación enteral continua.

Frente a una alta sospecha clínica o cultivos positivos el medicamento de elección fue la Anfotericina B en sus múltiples formas de administración (tabla No. 4).

Tabla No. 4. Tratamiento con Anfotericina B.

* Porcentaje en relación a total de pacientes.
** Dosis insuficiente (muerte).

El aumento en la dosis intravenosa se hizo en forma progresiva hasta completar 1mg/kg/día y 25 a 30 mg/kg acumulado.

El Fluconazol intravenoso, utilizado en 4 pacientes (12.5%), fue considerado como medicamento de segunda elección y como último recurso en casos de disfunción renal o trastorno electrolítico severo asociados al uso de Anfotericina B.

Por esta razón creemos que la baja eficacia observada con este medicamento (33.3%) implica un fuerte sesgo de selección y no por eso merece ser considerada exclusivamente como falla del medicamento.

Los efectos secundarios a la administración de Anfotericina B (46.1%) coinciden como lo esperado según la literatura: hipokalemia (33.3%), disfunción renal moderada (33.3%), eritodermia (16.6%) y fiebre (8.3%).

La infección por Cándida fue la causal de muerte en 3 pacientes:

• Shock tóxico por Estreptococo b hemolítico con falla renal aguda, peritonitis por Cándida, diálisis peritoneal y hemodiafiltración.
• Bronquiolitis por Virus Sincitial Respiratorio con Neumonía candidiásica.
• Neumopatía crónica secundaria a Displasia Broncopulmonar y Bronquiolitis, con traqueostomía e infección recidivante pulmonar por Cándida.
  La infección por Cándida fue la desencadenante de Shock séptico (100%) y Síndrome de disfunción orgánica múltiple (85.7%) en los 4 restantes pacientes:
• Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) con Tuberculosis pulmonar y pericarditis por Cándida.
• Síndrome de Fatiga Crónica, Infección Virus Ebstein Barr.
• Neumonía Lipoídica Aspirativa
• Enfermedad Pleuro-pulmonar complicada.
  De 6 pacientes (18.75%) con sospecha de Cándida sistémica, 3 murieron por SDOM (50%). No se logró en ellos alcanzar una dosis significativa de Anfotericina B o tener reporte definitivo de cultivos.
  Durante el período inicial de revisión (1994/1995), el tratamiento antifúngico se iniciaba con cultivos positivos; a partir de 1996 y ante sospecha clínica con datos indirectos de colonización (p.e: esporas en orina) se modifican pautas hacia un inicio más precoz con un dramático resultado sobre la tasa de mortalidad por Cándida (Tabla no. 5).

Tabla No. 5. Mortalidad relacionada con Cándida en UCI Colsubsidio.