Cándida: Patógeno Creciente en la UCI, Discusión

La cándida es un comensal simbiótico que se torna oportunista y aprovecha estados de inmunosupresión de su huésped. Penetra, prolifera e invade tejidos profundos a través de piel y mucosas lesionadas. Los avances tecnológicos y el aumento de la sobrevida del paciente crítico han permitido que este patógeno se convierta en uno de los agentes más frecuentes de infección nosocomial1,2,3,4.

El paciente crítico está predispuesto a infección por Cándida porque reúne alteraciones intrínsecas del sistema de defensa como: desnutrición, ayuno, traslocación intestinal, depresión medular con neutropenia intestinal, depresión medular con neutropenia y trauma mayor, además de factores extrínsecos como: procedimientos invasivos (líneas centrales, ventilación mecánica, cateterismo vesical), hospitalización prolongada y uso de nutrición parenteral, esteroides y antibióticos de amplio espectro2,3,5.

El diagnóstico temprano de las infecciones micóticas ha sido el factor limitante y a su vez decisivo para el desenlace (mortalidad) relacionado con estos gérmenes3.

El cuadro clínico de una infección por Cándida puede ser indistinguible de una sepsis bacteriana, con cultivos falsos negativos hasta en un 50% de los casos o positivos tardíamente2,6,7 sin que hasta la fecha se cuenten con pruebas serológicas comercializadas (enolasa)4.

Un alto grado de sospecha clínica, al igual que una búsqueda activa de factores predisponentes2,3,5 son fundamentales para lograr un enfoque temprano.

Los resultados de cultivos deben ser interpretados dentro del contexto de cada paciente. Se ha demostrado en estudios de análisis multivariado 3 que el inicio tardío de tratamiento antifúngico está relacionado en forma estadísticamente significativa como mortalidad por Cándida.

La elección de medicamentos deben ser guiada por le tipo de infección (local o sistémica), el compromiso de órganos específicos (infección de SNC) y sus efectos adversos colaterales.
Las infecciones por Cándida pueden ser clasificadas en:

• Infección limitada a un sólo órgano en paciente inmunocomprometido, siendo el ejemplo típico la esofagitis por Cándida en paciente VIH positivo.
• Infección en órgano mayor, de forma aislada.
• Candidemia (cultivos positivos), frecuentemente encontrada en sepsis relacionada con catéteres.
• Infección diseminada o Candidiosis.
  En cuanto al tratamiento, existen dos grandes grupos de antifúngicos, a saber:
  1. Azoles: Estos a su vez se dividen en:

• Imidazoles: Miconazol y Ketoconazol. Alteran la membrana fúngica al inhibir la enzima que convierte el lanosterol a ergosterol, componente básico de la pares celular. Aunque el Ketoconazol tiene mayor afinidad por enzimas fúngicas que humanas, es un potente inhibidor de esteroidogenesis gonadal y adrenal, utilizando en ocasiones como antiadrogénico. Requiere pH gástrico ácido y se interfiere su absorción con antiácidos, antihistamínico H1 y alimentos.
• Triazoles: Itraconazol y Fluconazol. Este último ha merecido reconocimiento en los últimos años por su eficacia tanto oral como endovenosa (niveles comparables) en infecciones locales y sistémicas. A diferencia de los Imidazoles no tiene efecto sobre esteroides endógenos y si se compara con la Anfotericina B posee pocos efectos colaterales (leve aumento de transaminasas, eosinofilia). Es de elección en infección de SNC, por los adecuados niveles que alcanza en líquido cefalorraquídeo. Tiene como inconveniente la resistencia de generar resistencia durante tratamiento.
  2. Polienos:
• Nistatina: antifúngico oral sin absorción sistémica, útil en casos no complicados de moniliasis oral en paciente inmunocompetente o como agente profiláctico de colonización intestinal (pacientes quemados).
• Anfotericina B: Se une al ergosterol de la membrana fúngica de forma irreversible creando un canal que permite escape cistólico y finalmente muerte celular. Es el agente de primera elección en enfermedad invasiva, sin embargo en infección en SNC debe ir asociado a Fluocitosina para penetrancia a LCR. Tiene severos efectos secundarios, entre los cuales se encuentra el compromiso de la función renal hasta un 90% de los pacientes, con distintos grados de alteración de tasa de filtración glomerular (TFG), acidosis tubular renal, distal, cilindruria, hipostenuria y pérdidas urinarias de potasio y magnesio. Agudamente puede generar reacciones de hipersensibilidad como hipotensión, fiebre, escalofríos y rash.

BIBLIOGRAFIA

1. Marodi L. Local and systemic host defense mechanisms against Candida: immunopathology of candidal infections. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 795-801.
2. Hostetter M. New Insights Into Candidal Infections. Advances in Pediatrics 1996; 43: 209-230.
3. Franklin C, Metry M. Life-threatening Candida Infections in the Intensive care Unit. J Intensive Care Med 1992; 7: 127-137.
4. Edwards JE. Invasive Candida Infections, Evolution of a Fungal Pathogen. N Engl J Med 1991; 11: 1060-1062.
5. Pacheco-Rios, Avila-Figueroa, et al. Mortality associated with systemic Candidiasis in children. Arch Med Res 1997; 28 (2): 229-232.
6. Gomez-Mateos, Sanchez Porto et al. Disseminated Candidiasis and Gangrenous Cholecystitis Due to Candida spp. J Infect Dis, 1988; 158(3): 635-654.
7. Smith H, Congdon P. Neonatal systemic Candidiasis. Arch Dis Child 1985; 60: 365-369.
8. Baley J, Kliegman R, et al. Disseminated Fungal Infections in Very Low Birth-Weight Infants: Clinical Manifestations and Epidemiology. Pediatrics 1984; 73(2): 144-152.
9. Vaudry W, Tierney A, et al. Investigation of a Cluster of SystemicCandida albicans Infections in a aneonatal Intensive Care Unit J Infect Dis 1988; 158(6): 1375-1379.
10. Yoo SY. Namkoong MK. Acute Renal Failure by Fungal Bezoar: a late Complication of Candida Sepsis Associated with Central catheterization. J Peditr Surg 1995; 30(11): 1600-1602.
11. DeMuri G, Hostetter M. Resistance to Antifungal Agents. Ped Clin North Am 1995; 42(3): 665-685.
12. Shadomy S, White S, et al. Treatment of Systemic Mycoses with Ketoconazol; In vitro Susceptibilities of Clinical Isolates of Systemic and Pathogenic Fungi to Ketoconazol. J Infect Dis 1985; 152(6): 1249-1256.
13. Sonino N. The Use of Ketoconazol as an Inhibitor of Steroid Production. N Engl J Med 1987; 317(13): 812-818.
14. Faix R. Invasive Neonatal Candidiasis: Comparison of albicans and parapsilosis infection. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 88-93.
15. Monografías Laboratorios Pzifer 1997 Diflucan y Candida: El problema creciente.
16. Praga G, Salas C, et al. Candidiasis Sistmémica y su tratamiento con Fluconazol. Anuario FundaciónSantafé de Bogotá.
17. Bergman KA, Horrevots AM, Monnens L. Acute renal failure in a neonate due to pelviureteric candical bezoars successfully treated with long-term systemic fluconazole. Acta Pediatr 1992; 81: 709-711.
18. Desai M, Rutan R, et al. Candida infection With an Without Nystatin Prophlaxis, an 11-year experience with patients with burn injury. Arch Surg 1992; 127: 159-162.
19. Wainer S, Cooper P, et al. Prospective study of fluconazole therapy in systemic neonatal fungal infection. Pediatr infec Dis J1997; 16: 763-767.
20. Butler K, Rench M, et al. Amphotericin B as a single agent in the treatment of systemic Candidiasis in neonates. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 51-56.
21. Gallis H, Drew R, Pickard W. Amphotericin B: 30 years of Clinical Experience. Rev Infect Dis 1990; 12(2): 308-329.
22. Fisher J, Hicks B, et al. Efficacy of a single intravenous dose of Amphotericin B in urinary tract infections caused by Candida. J Infect Dis 1987; 156(4): 685.
23. Champion HR, Sacco WJ. Trauma Score. Crit Care Med 1981; 672-676.