Actualización de Reflujo Gastroesofágico en el Niño Lactante, Tratamiento del RGE

Las medidas terapéuticas dirigidas a controlar el RGE incluyen desde una buena explicación a los padres sobre el Reflujo Gastroesofágico Fisiológico, enfatizando su carácter transitorio, hasta las cirugías de funduplicaturas.

Tradicionalmente se han establecido varias etapas de tratamiento, seguirlas en forma escalonada constituye una metodología racional de manejar el RGE.

Fase 1

a) Posición Antirreflujo

• Decúbito Prono: Se creía que era la mejor posición, pero actualmente es discutida. Algunos estudios indicaron que la estar en el niño en decúbito prono con la cabeza elevada, disminuía en frecuencia y duración los episodios de reflujo, pero los acortamientos del tiempo de reflujo fueron pequeños y el posible riesgo de muerte súbita de niños en dicha posición ha disminuído el entusiasmo por su uso.
• Semisentado: Algunos artículos aceptan que es la mejor posición supino y cabecera a 30° . La cabecera de la cama unos posición más aceptada actualmente es levantar 30° sobre la horizontal, teniendo en cuenta que se debe levantar toda la cama, no únicamente la cabeza, lo cual puede producir incomodidad al niño con aumento del pujo y del vómito.
• Chin Down: Se ha visto que en pacientes con trastorno de la deglución, esta posición que consiste en colocar el mentón junto al tórax, disminuye la broncoaspiración.
  b) Dieta: Se sugiere que se conserve en cuantos ea posible la lactancia materna, como medida universal. Hay que tener en cuenta que muchas madres producen demasiada leche, por lo tanto se recomienda poner al bebé 4 minutos en cada seno y luego sacar los gases.
• Dieta Fraccionada: (más tomas y menor cantidad): Teniendo en cuenta que grandes volúmenes gástricos facilitan el RGE, se ha recomendado la utilización de dietas fraccionadas. Por ejemplo el niño toma 6 onzas cada 3 horas y se le cambia a 3 onzas cada hora y media.
  Evitar alimentos y medicamentos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior como: grasas, café, alcohol, cigarrillo, cítricos o ácidos y, medicamentos como: adrenérgicos, anticolinérgicos, xantinas, bloqueadores de calcio y prostaglandinas.
  Evitar maniobras que aumenten la presión intraabdominal (las ropas apretadas, fajas)2.
• Espesamiento d el Fórmula: Esto es también discutido actualmente, algunos autores han encontrado disminución en el número de episodios de vómito, mejoría en el vaciamento gástrico y disminución de la irritabilidad.
  Sin embargo algunos autores refieren que el espesamiento de la dieta retarda el vaciamento gástrico, por aumento de la osmolaridad, lo que agravaría el reflujo. Por otro lado, se sabe que los niños menores de 4 meses no poseen amilasa pancreática y la digestión de los almidones utilizados para espesar los alimentos, depende de la amilasa salival y la glucomilasa el borde en cepillo, cuyas concentraciones no alcanzan a ser adecuadas, de tal manera que en los pacientes menores de 4 meses, no se recomienda espesar los alimentos.
  En los niños mayores de 4 meses se podría utilizar las nuevas fórmulas a base de cereal de arroz.

  Fase 2

a) Proquinéticos

• Cisapride: Actualmente el proquinético de mayor uso a nivel mundial es la cisapride. Tiene acción aumentando la amplitud de las ondas esofágica y aumentando la presión sobre el esfínter anterior, también acelera el vaciamento gástrico (sin actuar sobre al secreción ácida del estómago).
  Dosis: 0,2 mgr/Kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida. Efectos Secundarios: puede producir diarrea y toxicidad cardíaca (no debe usarse conjuntamente con claritromicina.
• Meto Clopramida: Si atraviesa la barrera hematoencefálica y debido a los posibles efectos secundarios ha venido utilizándose cada vez menos.
  Sin embargo a la dosis de seguridad de 0,1-0,25 mgr/Kg/dosis, c/8 horas, 15 minutos antes de cada comida, es una droga que se puede usar, cuando se formula a niños con padres que sean confiables para administrar la cantidad adecuada. Efectos secundarios: tiene una cifra importante de efectos adversos, que según algunas publicaciones van del 11 al 34%, entre los cuales se encuentran la somnolencia e inquietud, pero el más preocupante es una reacción extrapiramidal que al parecer se manifiesta con frecuencia cada vez mayor en niños, es decir es un tipo distónico agudo de reacción extrapiramidal que incluye dolor y rigidez de cuello, trismo y crisis aculógira4.
• Betanecol: agonista muscarínico, aumenta la presión basal del esfínter esofágico inferior, no obstante los investigadores han tenido dificultad para demostrar si posee dicho efecto para aplacar el reflujo gastroesofágico.
  Dosis: 0.1 – 0.3 mgr/Kg/dosis. Efectos Secundarios: aumenta la secreción gástrica de ácido y está contraindicado en niños asmáticos.
• Domperidona: es un antagonista de la dopamina, aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, acelera el vaciamiento gástrico.
  Dosis: 0.2 – 0.3 mgr/Kg/dosis, c/6 horas. La domperidona tiene beneficios apenas satisfactorios, en el mejor de los casos y no se le ha usado ampliamente para tratar el RGE en el lactante4.
  La duración del tratamiento con estas drogas proquinéticas depende de la gravedad de los síntomas y de la respuesta al mismo; se recomienda hacer tratamiento médico estricto al menos por 8 semanas, antes de decidir si un paciente es refractario al tratamiento; en caso de duda, es recomendable hospitalizarlo y corroborar su falta de respuesta antes de decidir un tratamiento, debe continuarse éste hasta los 12 a 18 meses de edad y la suspensión debe ser paulatina, vigilando los síntomas de recaída; en caso de presentarse recaída el tratamiento se reinicia por un período de tiempo variable, según la edad y evolución del paciente.

  Fase 3

  Bloqueadores H2: Casi siempre es indispensable agregar un bloqueador de producción de ácido para obtener resultados satisfactorios. Están indicados en casos de esofagitis o en reflujo de difícil control.

• Ranitidina: de bastante uso actualmente.
  Dosis: 5 – 10 mgr/Kg/día, 2 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno).
• Cimetidina: también de bastante uso.
  Dosis: 30 mgr/Kg/día, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno).
• Benzimidazoles: son los nuevos agentes antisecretores gástricos. Actúan por bloqueo irreversible del sistema enzimático hidrógeno/potasio ATP asa (bomba de Protones) en la superficie secretora de la célula parietal.
• Omeprazol: El principal benzimidazol utilizado actualmente, muy usado en la esofagitis del adulto de difícil manejo, en asocio con el cisapride.
  Dosis: 0.7 – 2 mgr/Kg/día, 1 dosis. Efectos secundarios: diarrea, náusea, constipación, dolor abdominal, vómito, dolor de cabeza y vértigo. También un síndrome como el lupus; ceguera, sordera y una vasculitis alérgica. Es importante advertir que el omeprazol debe ser adminsitrado siempre en la cápsula, pues de lo contrario pierde su acción, esto limita su uso en niños pequeños.
  Protectores de Mucosa: se utilizan en esofagitis y en ulceración. Hidróxido de Aluminio, Hidróxido de Magnesio, Hidróxido de Aluminio, combinado con Hidróxido de Magnesio, Anginato de Sodio, Sucralfate.
  Dosis: 0.5 – 1 cc/Kg/dosis, 4 dosis, 1 hora después de los alimentos (o del seno).

  Fase 4

Cuando a pesar de haber realizado un diagnóstico proceso y un tratamiento adecuado, el paciente no mejora, de su reflujo gastroesofágico, se debe evaluar al paciente en compañía de un cirujano pediatra, para posible cirugía antireflujo.
Indicaciones absolutas de cirugía:

1. Paciente con parálisis cerebral más neumapatía crónica.
2. Enfermedad por reflujo y episodios de casi muerte súbita.
3. Esofagitis severa con poca respuesta al tratamiento.
4. Estenosis Esofágica

Indicaciones relativas de cirugía:

1. Neumopatía crónica recidivante
2. No respuesta al tratamiento médico por 6 semanas.
3. Pacientes con enfermedad de base (cardiopatías congénitas).
4. Alteraciones en el crecimiento.

Complicaciones quirúrgicas más frecuentes:

1. Disfagia
2. Disfunción de la motilidad intestinal.
3. Distensión abdominal
4. Ulcera gástrica
5. Isquemia visceral
6. Hernia frenoesofágica4
7. Síndrome de Dumping
8. Obstrucción intestinal por bridas
9. Recurrencia del reflujo

Las complicaciones postquirúrgicas se presentan en 12 – 30% de los casos.
Cirugías para corregir el RGE:

1. Funduplicatura esofágica de 360 grados (cirugía tipo Nissen).
2. Funduplicatura esofágica de 270 grados (cirugía de Thal)
3. Gastropexia de Boerema

La decisión de cirugía debe ser tomada en conjunto con el cirujano pediatra, después de un análisis cuidadoso de cada paciente. Cuando se encuentra una alteración en el vaciamiento gástrico asociada al reflujo, se recomienda practicar la cirugía antireflujo y píloroplastia en el mismo acto quirúrgico. Si el paciente presenta estenosis severa, desnutrición grave o alteración en el mecanismo de deglución, se recomienda hacer además de la cirugía para corregir el RGE, una gastrostomía temporal mientras se controlan los problemas asociados.

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