Tratamiento Astroscopico de las Tendinopatias sin Ruptura del Manguito Rotador, Examen Radiológico pre-operatorio

La exploración de una tendinopatía calcificante estaba constituida idealmente de radiografías en proyección AP en las tres rotaciones (RI-Neutro-RE) y una proyección axilar a fin de visualizar mejor la región del subescapular y del redondo menor. En la serie existían numerosas variaciones de incidencias, sólo la radiografía AP en neutro era utilizable, porque se realizó en los tres días precedentes a la intervención; era un criterio de inclusión indispensable y selectivo.

Morfología del acromión

Poyección AP: acromión regular, redondo o plano en 84% de los casos. En punta (osteofito o entesofito) en 16% de los casos. El promedio del índice de LIOTARD era de 24,9%.

Proyección lateral: la flecha subacromial media era de 3,47 mm.

Aspecto de la calcificación

La localización de la calcificación principal era:

– Supraespinosos 85 veces (76%).
– Infraespinoso 23 veces (21%).
– Supra e infraespinoso 2 veces (1.5%).
– Redondo menor 0 veces.
– Subescapular 2 veces 1.5%.

En 20 casos (18%) existía una calcificación secundaria de tamaño menor. Esta era la localización superior (supraespinoso o infraespinoso) en 13 casos, de localización anterior (subescapular) en 6 casos y de localización posterior (redondo menor) en un caso solamente.

Como la mayoría de los autores, clasificamos la calcificación en función de su aspecto radiológico en 4 tipos diferentes:

– Tipo A o forúnculo cálcico puro, cuando la calcificación era densa, homogénea y de contorno neto. Este aspecto correspondía a 20% de las calcificaciones principales y a 13/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo B o forúnculo cálcico irregular, cuando la calcificación era homogénea, de contorno neto, pero con irregularidades y septas. Este tipo correspondía al 44% de las calcificaciones principales y a 4/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo C o infiltrado cálcico inhomogéneo, cuando la calcificación era de débil tonalidad y de contorno radiológico festoneado. Este aspecto correspondía al 32% de las calcificaciones principales y a 2/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo D o calcificación distrófica de inserción, cuando la calcificación era de pequeño tamaño, homogénea y localizada a proximidad de la inserción humeral de los tendones. Este aspecto correspondía a 44% de las calcificaciones principales y a 1/20 de las calcificaciones secundarias.

No encontramos diferencia entre las calcificaciones del supra y del infraespinoso, mientras las calcificaciones del subescapular eran más pequeñas.

Realizamos búsqueda estadísticas para tratar de establecer correlaciones, pero no siempre encontramos relaciones significativas, así:

Aspecto morfológico de la calcificación (Tipo A,B,C,D)

Edad, sexo, tiempo de evolución, noción de agravación neta en los meses precedentes a la intervención: no hubo correlación.

– Intensidad de los dolores pre-operatorios: No hubo correlación aunque las del tipo A fueron más dolorosas.
– Importancia de los dolores nocturnos: Prevalencia significativa en los de tipo A.
– Número de las infiltraciones: Para algunos la infiltración impide la evolución espontánea hacia la reabsorción. Esto parece confirmarse puesto que existe un número significativamente superior de las de tipo C en los hombros infiltrados.

Tipos A y B con infiltración: 53 casos
Tipos A y B sin infiltración 33 casos.
Tipo C con infiltración: 18 casos.
Tipo C sin infiltración: 3 casos.

No encontramos relación entre el número de infiltraciones y el tipo de calcificación.

La morfología del acromión:

No encontramos correlación entre el aspecto radiográfico de la calcificación y la morfología del acromión (Cuadro XI).

TABLEAU XI
MORPHOLOGIE DE L’ACROMION EN FONCTION DU TYPE DE CALCIFICATION

	Indice de Liotard (fase)	Flèche ss- acromiale(profil)	Acromion type 1 (plat)	Acromion type 2 (courbe)	Acromion type 3 (crochet)
Calcifications type A (furoncle dense)	22%	3,88 mm	18%	64%	18%
Calcification type B (dense et cloisonnée)	27%	2,97 mm	18%	72%	10%
Calcification type C (inhomogene)	26%	4,03 mm	16%	65%	19%

La localización de la calcificación

No existe ninguna relación significativa entre la localización y la intensidad del dolor.

El tamaño de la calcificación

No encontramos relación entre el tamaño y la intensidad de los dolores o su carácter nocturno.

Los forúnculos cálcicos eran menos dolorosos en especial la noche, con respecto a las calcificaciones irregulares. Estas se encontraron con más frecuencia en los hombros infiltrados. Ninguna otra correlación pudo establecerse.

Hombro colateral

El 37% (41 pacientes) eran sintomáticos. En 34 pacientes se encontraron calcificaciones en la radiografía, se operaron 16 de los cuales 11 exéresis de esta calcificación.

La intervención y su evolución

Los gestos realizados fueron una acromioplastia en 87 casos, una sección de LAC en 18 casos y ningún gesto en 5 casos.

Una exéresis de la calcificación se realizó en 70 casos, asociados en 31 de ellos a varias escarificaciones tendinosas.

El análisis de las descripciones quirúrgicas permitió, cuando era mencionado, la apreciación macroscópica de la consistencia del material cálcico (fluido, granuloso o mixto). Las calcificaciones eran fluidas en 43% de la tipo B, en 33% de las tipo A y en 20% de las tipo C.

En 14 casos la calcificación se buscó por escarificación, y no fue encontrada. Se trataba indiferentemente de calcificaciones de tipo A (3 casos), tipo B (6 casos), tipo C (4 casos) y tipo D (1 caso). Estas calcificaciones eran de talla ligeramente inferior al promedio (16 mm x 5 mm). En 13 de los 14 casos la localización radiológica correspondía al supraespinoso.

En total obtenemos 2 poblaciones:

Exéresis de la calcificación: 70 casos.

47 asociados a una acromioplastia.
18 asociados a una sección del LAC.
5 sin gesto complementario.

Acromioplastia sin gesto sobre la calcificación: 42 casos.

Evolución post-operatoria

El 26% de los pacientes presentaron dolores post-operatorios inmediatos, de una duración promedio de 15 días.

El 15% presentaron un episodio agudo que puede corresponder a un complemento de evacuación del material cálcico. Esta nueva fase dolorosa aparecía en promedio a los 45 días después del tratamiento artroscópico, y era independiente del tipo de calcificación y del gesto realizado.

Evolución clínica

Se presenta en 10 casos (9%) una rigidez dolorosa evidenciada al tercer mes. Ninguna complicación infecciosa o de otra índole fue encontrada.

El tiempo medio del retorno al trabajo fue de 3,1 meses y de la recuperación funcional fue de 5,7 meses. Estos valores no estaban relacionados con el aspecto radiológico de la calcificación ni con el gesto realizado.

Evolución radiográfica

El seguimiento radiográfico de las calcificaciones fue inconstante y no permitió una deducción importante. Señalamos no obstante que en 37 casos se realizó una radiografía post – operatotio: una sola calcificación había desaparecido. Al sexto mes se le tomaron radiografías a 17 pacientes: 9 calcificaciones habían disminuido y 8 habían desaparecido.

Resultados a la revisión

Resultados clínicos

RESULTADO GLOBAL
El índice promedio de CONSTANT fue de 83,7.

Los resultados objetivos están consignados en los Cuadros XII y XIII. 62 pacientes se consideraron curados (55%), 30 muy mejorados (27%), 11 mejorados (10%), 8 invariables y 1 agravado.

TABLEAU XII
RESULTATS OBJECTIFS GLOBAUX DES TENDINIPATHIES CALCIFIANTES

	Tendinopathies calcifiantes	Tendinopathies pures
Exellents Trés Bons Bons Moyens Mauvais	65% 14% 10% 8% 3%	33% 20% 19% 10% 18%

TABLEAU XIII
RESULTATS OBJECTIFS DES TENDINOPATHIES CALCIFIANTES

	Douleur	Niveau activité	Movilité	Force	Indice de Constant
Tendinopathies Calcifiantes	11,95	18,02	38,51	14,8	83,68
Tendinopathies Pures	11,23	15,87	35,46	12,98	75,57

RESULTADOS ANALÍTICOS

– En función del gesto artroscópico realizado (Cuadro XIV).

Aparece una diferencia estadística significativa en favor de la exéresis en relación al respecto de la calcificación.

TABLEAU XIV
RESULTATS OBJECTIFS DES TENDINOPATHIES CALCIFIANTS EN FONCTION DU GESTE REALISE

	Douleur	Niveau activité	Movilité	Force	Indice de Constant
Exérese avèc Acromioplastie (47 cas)	12,09	18,37	39,30	16,26	86,04
Exérese avec Respect de la Voûte (23 cas)	11,23	17,76	39,09	16	84,09
Total des Exérèse (70 cas)	11,81	18,17	39,23	16,18	85,40
Acromioplastie Avec respect de La calcification (42 cas)	12,60	18	37,75	12,62	81

De los 23 pacientes en los cuales se respetó el espacio subacromial, 18 tuvieron una sección del LAC y 5 no tuvieron gesto asociado. Estos últimos tuvieron un promedio de CONSTANT de 88,6 y tenían aparentemente un mejor resultado. Sin embargo su número insuficiente no permitía poner en evidencia una diferencia estadística.

• En función de la localización y la morfología de la calcificación.

Localización: La diferencia de resultado entre exéresis o el respeto de la calcificación era más marcada para las calcificaciones localizadas en el supraespinoso. Todas las otras cifras no mostraron ninguna variación significativa entre el resultado clínico, la localización y el tamaño de la morfología de la calcificación.

En función a los síntomas: Por su frecuencia y su especificidad, 3 síntomas llamaron nuestra atención.

• Signos de conflicto antero – posterior:

Estos persistían, a la revisión, en 15% de los casos (16/107). El índice de CONSTANT era de 70,85 cuando persistían los signos y de 85,82 cuando éstos eran ausentes. Esta diferencia de conflicto anterosuperior no se pudo relacionar con el gesto realizado.

• Signos de sufrimiento de la larga porción del bíceps:

Estos estaban presentes en 19 de los 107 pacientes o sea el 18%. Estos signos de sufrimiento empeoran de forma significativa el resultado funcional (I.C. = 77 contra 85,3, p=0,006). Su presencia a la revisión era un factor predictivo del resultado suficiente.

• Dolores cervicales:

Su influencia era considerable. 47 pacientes entre 92 eran sintomáticos antes de la intervención (50%) y 42 sobre los 105 (40%) continuaban siendo sintomáticos a la revisión. Su presencia y su persistencia influían de forma negativa y significativa en el resultado final (I.C. = 79,1 contra 86,7).

Resultados radiológicos

La calcificación

Esta había desaparecido en 97 casos (88%); su tamaño había disminuido en 7 casos (6,5%); y se presentaba sin variación en 6 casos (5,5%). Todas las calcificaciones invariables habían sido representadas durante la intervención, al igual que 2 de las que habían disminuido. Cinco calcificaciones que habían disminuido fueron objeto de una tentativa de exéresis artroscópica. En el 93% de las exéresis se llegó a la desaparición de la calcificación como resultado final, y solamente el 81% de las que fueron respetadas tuvieron esa evolución. La exéresis de la calcificación estaba estadísticamente relacionada con su desaparición a la revisión (p=0,0024). No aparece una diferencia según se haya hecho o no una acromoplastia como gesto asociado.

El índice de CONSTANT, en estos diferentes casos era el siguiente:

– Calcificación sin variación (6) I.C. = 77
– Disminución de la calcificación (7) I.C. = 82
– Desaparición de la calcificación (8) I.C. = 84

La disparidad en el volumen de las poblaciones impide la posibilidad de establecer relaciones estadísticas, sin embargo parece posible afirmar; que lograr la desaparición de la calcificación sea uno de los objetivos del tratamiento quirúrgico.

El espacio acromial

La presencia de signos de conflicto antero – superior al realizar la revisión, no estaban relacionados con la morfología del acromión.

Utilizamos los test estadísticos de Fischer (regresión simple), incluyendo los criterios cuantitativos de LIOTARD (porcentaje del deborde acromial en AP y flecha subacromial en lateral), y obtuvimos una relación significativa entre la morfología del acromión y el índice de CONSTANT, en favor de los acromiones corregidos o planos.

Casos particulares

• Calcificaciones del subescapular:

Encontramos 8 pacientes que presentaban una calcificación en el subescapular (2 principales y 6 secundarias). En un solo caso estaba aislada.

Radiológicamente se trataba de calcificación de tipo A o del tipo B. El tratamiento consistió en una exéresis aislada en tres casos, y en una acromoplastia aislada en los 5 casos restante.

A la revisión sólo 6 observaciones eran interpretables. En los casos de la exéresis (3 casos), al realizar el control radiográfico encontramos que 2 habían evolucionado hacia la desaparición y 1 hacia la disminución del volumen de la calcificación. Las 3 acromioplastias habían evolucionado hacia la desaparición en 2 ocasiones y la restante permaneció invariable. Clínicamente encontramos 2 excelentes resultados, 1 muy bueno, 2 buenos, y 1 mediocre. Las 3 desapariciones correspondían a los resultados exelentes (2 casos) y muy bueno (1 caso). Esta exéresis parece por consiguiente aconsejable.

Calcificaciones distróficas de inserción

Encontramos 5 casos. La tendencia habitual es de asimilarlas a tendinopatías de conflicto (48), sin embargo no pudimos confirmar esto en nuestra serie. Había 4 mujeres y 1 hombre, con una edad promedio de 46 años, y la duración de la evolución de los síntomas no era diferente del resto de la serie. Estas se localizaban en el supraespinoso con una condensación para-troquiteriana. Fueron tratadas por acromioplastia sin gesto asociado al nivel de la calcificación.

El estudio radiológico a la revisión puso en evidencia 2 calcificaciones invariables y 3 desapariciones. Los resultados clínicos no eran satisfactorios en conjunto y no estaban influenciados por la persistencia de la calcificación en la radiografía de control.

Calcificaciones y ruptura del manguito

Una ruptura del manguito rotador estaba presente en dos casos de esta serie.

El primer caso era una ruptura intratendinosa sobre una calcificación del supraespinoso. Esta ruptura fue descubierta en pre-operatorio al realizar la incisión sobre el manguito rotador. Se trataba de una caverna intratendinosa en una paciente de 30 años cuyo aspecto radiológico era de tipo C, la cual había sido puncionada en dos ocasiones.

El tratamiento consistió en una apertura de la caverna asociado a una acromioplastia. Al control el resultado era malo y la paciente se consideraba sin cambio.

Una mujer de 49 años presentaba una ruptura total del supraespinoso asociado a una calcificación del tipo A, localizada en el infraespinoso. Se realizó exéresis de la calcificación asociada una acromioplastia. El resultado fue mediocre, la paciente se consideraba sin cambió y será reoperada próximamente.

Tendinopatías post-calcificantes

Los 4 pacientes presentaron una calcificación en las radiografías, la cual había totalmente desaparecido al momento de la artroscopia. El tiempo de evolución de la sintomatología era de 24 meses. El tratamiento consistió en 3 acromioplastias aisladas y en un caso una selección del LAC con escarificación del manguito rotador.

El índice promedio de CONSTANT era de 77,5; inferior a los resultados obtenidos habitualmente.