Tratamiento Astroscopico de las Tendinopatias sin Ruptura del Manguito Rotador, Examen Radiológico pre-operatorio

La exploración de una tendinopatía calcificante estaba constituida idealmente de radiografías en proyección AP en las tres rotaciones (RI-Neutro-RE) y una proyección axilar a fin de visualizar mejor la región del subescapular y del redondo menor. En la serie existían numerosas variaciones de incidencias, sólo la radiografía AP en neutro era utilizable, porque se realizó en los tres días precedentes a la intervención; era un criterio de inclusión indispensable y selectivo.

Morfología del acromión

Poyección AP: acromión regular, redondo o plano en 84% de los casos. En punta (osteofito o entesofito) en 16% de los casos. El promedio del índice de LIOTARD era de 24,9%.

Proyección lateral: la flecha subacromial media era de 3,47 mm.

Aspecto de la calcificación

La localización de la calcificación principal era:

– Supraespinosos 85 veces (76%).
– Infraespinoso 23 veces (21%).
– Supra e infraespinoso 2 veces (1.5%).
– Redondo menor 0 veces.
– Subescapular 2 veces 1.5%.

En 20 casos (18%) existía una calcificación secundaria de tamaño menor. Esta era la localización superior (supraespinoso o infraespinoso) en 13 casos, de localización anterior (subescapular) en 6 casos y de localización posterior (redondo menor) en un caso solamente.

Como la mayoría de los autores, clasificamos la calcificación en función de su aspecto radiológico en 4 tipos diferentes:

– Tipo A o forúnculo cálcico puro, cuando la calcificación era densa, homogénea y de contorno neto. Este aspecto correspondía a 20% de las calcificaciones principales y a 13/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo B o forúnculo cálcico irregular, cuando la calcificación era homogénea, de contorno neto, pero con irregularidades y septas. Este tipo correspondía al 44% de las calcificaciones principales y a 4/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo C o infiltrado cálcico inhomogéneo, cuando la calcificación era de débil tonalidad y de contorno radiológico festoneado. Este aspecto correspondía al 32% de las calcificaciones principales y a 2/20 de las calcificaciones secundarias.

– Tipo D o calcificación distrófica de inserción, cuando la calcificación era de pequeño tamaño, homogénea y localizada a proximidad de la inserción humeral de los tendones. Este aspecto correspondía a 44% de las calcificaciones principales y a 1/20 de las calcificaciones secundarias.

No encontramos diferencia entre las calcificaciones del supra y del infraespinoso, mientras las calcificaciones del subescapular eran más pequeñas.

Realizamos búsqueda estadísticas para tratar de establecer correlaciones, pero no siempre encontramos relaciones significativas, así:

Aspecto morfológico de la calcificación (Tipo A,B,C,D)

Edad, sexo, tiempo de evolución, noción de agravación neta en los meses precedentes a la intervención: no hubo correlación.

– Intensidad de los dolores pre-operatorios: No hubo correlación aunque las del tipo A fueron más dolorosas.
– Importancia de los dolores nocturnos: Prevalencia significativa en los de tipo A.
– Número de las infiltraciones: Para algunos la infiltración impide la evolución espontánea hacia la reabsorción. Esto parece confirmarse puesto que existe un número significativamente superior de las de tipo C en los hombros infiltrados.

Tipos A y B con infiltración: 53 casos
Tipos A y B sin infiltración 33 casos.
Tipo C con infiltración: 18 casos.
Tipo C sin infiltración: 3 casos.

No encontramos relación entre el número de infiltraciones y el tipo de calcificación.

La morfología del acromión:

No encontramos correlación entre el aspecto radiográfico de la calcificación y la morfología del acromión (Cuadro XI).

TABLEAU XI
MORPHOLOGIE DE L’ACROMION EN FONCTION DU TYPE DE CALCIFICATION

 Indice de
Liotard (fase)
Flèche ss-
acromiale(profil)
Acromion
type 1 (plat)
Acromion
type 2 (courbe)
Acromion
type 3 (crochet)
Calcifications type A
(furoncle dense)
22%3,88 mm18%64%18%
Calcification type B
(dense et cloisonnée)
27%2,97 mm18%72%10%
Calcification type C
(inhomogene)
26%4,03 mm16%65%19%

La localización de la calcificación

No existe ninguna relación significativa entre la localización y la intensidad del dolor.

El tamaño de la calcificación

No encontramos relación entre el tamaño y la intensidad de los dolores o su carácter nocturno.

Los forúnculos cálcicos eran menos dolorosos en especial la noche, con respecto a las calcificaciones irregulares. Estas se encontraron con más frecuencia en los hombros infiltrados. Ninguna otra correlación pudo establecerse.

Hombro colateral

El 37% (41 pacientes) eran sintomáticos. En 34 pacientes se encontraron calcificaciones en la radiografía, se operaron 16 de los cuales 11 exéresis de esta calcificación.

La intervención y su evolución

Los gestos realizados fueron una acromioplastia en 87 casos, una sección de LAC en 18 casos y ningún gesto en 5 casos.

Una exéresis de la calcificación se realizó en 70 casos, asociados en 31 de ellos a varias escarificaciones tendinosas.

El análisis de las descripciones quirúrgicas permitió, cuando era mencionado, la apreciación macroscópica de la consistencia del material cálcico (fluido, granuloso o mixto). Las calcificaciones eran fluidas en 43% de la tipo B, en 33% de las tipo A y en 20% de las tipo C.

En 14 casos la calcificación se buscó por escarificación, y no fue encontrada. Se trataba indiferentemente de calcificaciones de tipo A (3 casos), tipo B (6 casos), tipo C (4 casos) y tipo D (1 caso). Estas calcificaciones eran de talla ligeramente inferior al promedio (16 mm x 5 mm). En 13 de los 14 casos la localización radiológica correspondía al supraespinoso.

En total obtenemos 2 poblaciones:

Exéresis de la calcificación: 70 casos.

47 asociados a una acromioplastia.
18 asociados a una sección del LAC.
5 sin gesto complementario.

Acromioplastia sin gesto sobre la calcificación: 42 casos.

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