Manejo de Fracturas de Fémur en Niños

Ensayo Clinico Comprobado

Juan Bernardo Gerstner G., M.D.*
Luis Alfonso Gallón M.D.**
Carlos Enrique Bárcenas, M.D.***
María Isabel Gutiérrez, M.D. ****
*Residente IV año, Sección de Ortopedia y Traumatología, H.U.V. Cali, Colombia.
**Profesor Adjunto de Ortopedia y Traumatología, H.U.V. Cali, Colombia.
***Profesor Auxiliar de Ortopedia Pediátrica, H.U.V. Cali Colombia.
****Profesora Auxiliar; Departamento de Medicina Social, Sección Epidemiología, Cali.

Resumen  

Se presenta un ensayo clínico controlado para evaluar el método tradicional de manejo de las fracturas diafisiarias de fémur en el niño politraumatizado mediante el empleo de clavos de Steinmann lisos percutáneos incluidos en una espica de yeso, con respecto al enclavijamiento intramedular con clavos de Ender.

Se evaluaron los resultados en grupo de 120 pacientes entre los 5 – 10 años con fracturas diafisiarias de fémur como parte de un cuadro de politraumatismo, durante un período de tres años, teniendo en cuenta los factores demográficos y los relacionados con el trauma para determinar la similitud de los dos grupos por estudiar. Se compararon, el tiempo pre y transquirúrgico, el tiempo de apoyo, de consolidación, de la completa rehabilitación y de la reincorporación a la sociedad, las complicaciones y la satisfacción por parte de los padres respecto al método de manejo.

Nuestro trabajo demuestra la utilidad del método de enclavijamiento intramedular cerrado con clavos de Ender, por cuanto los tiempos quirúrgicos de consolidación, apoyo y rehabilitación fueron significativamente más cortos que los del método tradicional, el costo fue menor, y las complicaciones postoperatorias como la infección, y la discrepancia de longitud de extremidades que se teme al practicar una reducción anatómica, fueron mínimas.

En nuestra experiencia, el método de enclavijamiento intramedular con clavos flexibles de Ender para el manejo de las fracturas diafisiarias de fémur en los niños politraumatizados entre 5 y 10 años, es superior al método clásico de los clavos percutáneos incorporados a la espica de yeso inmediata, lo cual nos permite recomendar su aplicación en pacientes con fracturas bilaterales, patológicas, expuestas, o en pacientes d difícil manejo.

Introducción 

Uno de los temas de más controversia en los últimos años, es el manejo de las fracturas diafisiarias en los niños mayores de cinco años, cuyo trauma compromete otro sistema, y requieren una estabilización primaria inmediata, favoreciendo la movilización precoz y el cuidado de enfermería, y por ende, previniendo la incidencia del síndrome de dificultad respiratoria y otras condiciones asociadas al politraumatismo (3, 7, 11, 16).

Las lesiones del sistema musculoesquelético son a menudo desestimadas en la evaluación inicial del paciente crítico y por lo tanto, diferidas en su manejo con tracción cutánea o esquelética, que conlleva una alta morbilidad secundaria a la falta de función, rigidez, atrofia, atrofia muscular y discrepancia en la longitud de las extremidades.

Recientemente se ha popularizado la reducción cerrada y fijación con enclavijamiento intramedular para la gran mayoría de fracturas de los huesos largos del organismo. Este método se ha extrapolado a los niños, haciendo la salvedad de evitar las placas de crecimiento, tanto proximal como distal, especialmente en pacientes con trauma craneoencefálico, politraumatismo, falla en los métodos convencionales, y en pacientes poco colaboradores, denominados niños hiperquinéticos (7,18,19).

El objetivo del presente trabajo es comparar mediante un estudio prospectivo los métodos de manejo de los niños que presentan fracturas de la diáfisis femoral como parte del politraumatismo, su evolución y sus secuelas, para seguir pautas de manejo frente al paciente crítico.

Material y Métodos

Entre agosto de 1989 y diciembre de 1991, se atendieron el servicio de ortopedia y Traumatología del Hospital Universitario del Valle 120 niños que presentaron al ingreso fractura de diáfisis femoral y trauma en otro sistema. Se realizó un ensayo clínico controlado en el cual los criterios de inclusión fueron:

1. Pacientes entre los 5 y 10 años de vida, de ambos sexos.
2. Pacientes con politraumatismo.
3. Pacientes que presentaron al ingreso, fractura diafisiaria cerrada unilateral de fémur.

Entre los criterios de exclusión que se tomaron en cuenta, se enumeran:

1. Pacientes que presentaron fracturas de fémur diafisiarias bilaterales.
2. Pacientes con fracturas expuestas de diáfisis femoral.
3. Pacientes con fracturas patológicas de diáfisis femoral.
4. Pacientes a los cuales se practicó exposición del foco fracturario por reducción difícil de la fractura.
5. Pacientes que no vivían en Cali o en su periferia por dificultad en el control.
6. Pacientes que no completaron un mínimo de 12 meses de seguimiento.

El tamaño de la muestra se calculó de acuerdo con la prevalencia de las fracturas de fémur en la población en riesgo, y fue de 165 casos, con 95% de nivel de confiabilidad (Alfa) y 80% de poder.

Se utilizó el método de alietorización simple por llegada para la escogencia del método para utilizar, diseñando unos sobres que contenían la identificación del grupo al cual el paciente iba a corresponder, previa explicación a los familiares de los riesgos y complicaciones de cada método, y autorización por escrito del procedimiento.

No se hizo ciego en el estudio, pues tanto el paciente como el cirujano eran conscientes del método escogido.

Los pacientes fueron seguidos en consulta externa, con cita cada cuatro semanas, para descartar las complicaciones inmediatas y obtener la valoración subjetiva de la familia y la evaluación ortopédica final, con un seguimiento mínimo de 12 meses y un máximo de 36.

La valoración final al corte del estudio consta de un examen físico general y de un examen ortopédico para definir la discrepancia en longitud, la marcha, el estado neurovascular y la función de las extremidades inferiores. Al mismo tiempo se hizo un test de Farill para corroborar las mediciones anteriores y la eficiencia del estudio.

Todos los datos fueron divididos en los protocolos que se anexan al final del presente trabajo. Los pacientes fueron divididos en dos grandes grupos de acuerdo al método instaurado:

• Grupo 1, que incluye los niños entre 5 y 10 años, manejados con clavos percutáneos incluidos en una espica de yeso inmediata.
• Grupo 2, incluye a los niños entre 5 y 10 años que fueron manejados con reducción cerrada y enclavijamiento intramedular con clavos de Ender. ññññññññññññññññññ

No se incluyeron las fracturas expuestas, las fracturas patológicas, ni las que requirieron reducción abierta, pues estos factores alterarían la osteogénesis a nivel del foco de la fractura.

Tampoco se consideraron las fracturas de fémur bilaterales, pues aunque son una clara indicación del tratamiento quirúrgico, la medida de las extremidades no sería comparativa.

Técnica Quirúrgica para Espica y Clavos

El paciente bajo anestesia general, se coloca en la mesa ortopédica y se practica tracción longitudinal con la paleta al cenít hasta lograr un alineamiento en los ejes de los fragmentos y las epífisis proximal y distal, con un cabalgamiento máximo tolerado de 2 cm bajo visión fluoroscópica. Se procede entonces a practicar asepsia y antisepsia de la cadera y la extremidad inferior comprometida, y se colocan los campos operatorios.

Se practican pequeñas incisiones de 5 mm en la cara lateral del muslo para la introducción de cuatro clavos de Steiman lisos de 2 mm, dos de los cuales se localizan en el fragmento proximal en forma perpendicular a la diáfisis femoral, por debajo del trocánter menor, y dos en el fragmento distal respetando la epífisis. Los clavos deben perforar tanto la cortical medial como la lateral. Generalmente el último clavo se hace transfixiante a la piel medial para lograr mayor control rotacional al involucrarlo en la espica convencional, una vez que los orificios en la piel por donde penetran los clavos estén ocluidos por gasas yodadas (15, 17).

Después del procedimiento, el paciente se observa 48 horas para descartar cualquier complicación derivada del método o de su politraumatismo, restringiendo el apoyo hasta la consolidación radiológica.

Técnica Quirúrgica para los Clavos de Ender

El niño es llevado a la sala de operaciones, y bajo anestesia general se coloca en posición supina en la mesa ortopédica. El rasgo de la fractura se observa mediante intensificador de imagen y se adiciona tracción o rotación al miembro afectado para lograr la posición más cercana a la reducción anatómica.

Cuando el rasgo de la fractura es transverso neto, se prefiere no hacer tracción para poder practicar maniobras de reducción y vencer el cabalgamiento de los fragmentos.

Cuando la fractura está situada en el tercio medio proximal, preferimos la inserción de los clavos de manera retrógrada, es decir, desde la metáfisis distal a la proximal, como sigue: Bajo condiciones de asepsia y antisepsia del miembro inferior y la cadera, se visualiza la placa de crecimiento distal del fémur (que corresponde al nivel del polo superior de la paleta) y se marcan puntos de reparto medial y lateral aproximadamente a 2,5 cm de la fisis. Luego se practica una incisión en la cara lateral de la rodilla de 3 centímetros distal a tal punto (9, 10, 14).

Se lleva a cabo la disección de la fascia lata en el sentido de sus fibras y se retrae el vasto lateral anteriormente, hasta visualizar la corteza lateral. Mediante una broca de 4 mm, se practica una perforación transfixiante en la cortical medial, bajo fluoroscopia, teniendo la precaución de situarla en el centro del grosor de la cortical. Se realiza entonces la incisión medial teniendo en cuenta el punto de prostrusión de la broca, prolongando la incisión a nivel distal para proteger la piel en el momento de la inserción de los clavos. Al utilizar el punzón de Ender, los orificios se adecúan al grosor de los clavos que se van a utilizar, según el diámetro del canal femoral.

En nuestra experiencia, la gran mayoría de los pacientes requirieron clavos de 3,5 mm de grosor, aunque en algunos casos se utilizaron de 4,5 mm, cuando el diámetro del canal lo permitió.

Luego se procede a medir la longitud del clavo lateral que se dirige hacia trocánter mayor por medio de visión fluoroscópica. La longitud del clavo medial es generalmente de 2 centímetros mayor que la lateral, porque es dirigido hacia el cuello femoral sin penetrar en la fisis proximal (17).

El cirujano debe proceder entonces a doblar los extremos del clavo 45! En sus últimos 3 centímetros, permitir una introducción más fácil en la metáfisis distal.

Los clavos se dirigen hasta el foco de la fractura; se efectúa la reducción y se fija la misma bajo control fluoroscópico, asegurando la corrección de las deformidades rotacionales antes de la implantación final, que se logra orientando la patela al cenít, previa liberación de la tracción. Se cierran fasia y piel con suturas absorbibles y se coloca un vendaje bultoso sin exceso de presión para evitar la congestión venosa distal.

En presencia de una fractura del tercio distal de fémur, preferimos la vía anterógada, en la cual se practica una incisión lateral por debajo de la fisis del trocánter mayor, se disecan las fibras de la fascia lata y del vasto lateral hasta la corteza, y se realizan dos perforaciones seguidas en el eje longitudinal, por los cuales se introducen los clavos que se dirigen a cada uno de los cóndilos femorales. El cierre de la incisión se lleva acabo por planos con suturas absorbibles.

El paciente se observa por 48 horas, durante las cuales se insiste en la movilización de la extremidad sin apoyo, se continúan los antibióticos profilácticos (Keflin 100 mg/Kg/día), y se administran los analgésicos apropiados. Según la evolución de sus condiciones generales se da de alta, para continuar su seguimiento por consulta externa.