Experiencia en el Manejo de las Fracturas Abiertas GIII, Tutor Externo Tubular A.O.
Fractura Abierta
Es un sistema de simple diseño, fácil aplicación y gran versatilidad que ofrece grandes posibilidades de tratamiento.
Componentes
l instrumental l configuraciones básicas tutor A.O. l requisitos mecánicos l inserción de los clavos de schanz l montaje de un marco unilateral l dinamización l
Lo conforman:
– Clamps o rótulas ajustables que conectan los clavos a las barras.
– Tubos o barras de acero inoxidable o fibras de carbón con un diámetro externo de 11 mm y longitudes que van desde 100 a 600 mm.
– Clavos de Schanz de 4.7 mm de diámetro.
– Clavos de Steinmann de 5 mm de diámetro.
Podríamos considerar estos componentes básicos e indispensables para armar y colocar un tutor tubular A.O.
Instrumental
Lo conforman:
– Trocar triple para broca de 3.5, guía de broca de 3.5 mm y guía de broca de 5.0.
– Brocas de 3.5 mm y de 4.5 mm de diámetro.
– Dispositivo para distracción y compresión.
– Llave en T para las rótulas.
– Llave universal para clavos de Schanz.
Configuraciones Básicas de Tutor A.O.
Se pueden realizar varias configuraciones de acuerdo a las necesidades requeridas y el hueso a estabilizar.
Encontramos:
– Marco unilateral en un plano.
– Marco unilateral en 2 planos (en delta o en V).
– Marco bilateral en un plano.
– Marco bilateral en 2 planos.
Dentro de los más utilizados por gran versatilidad encontramos los marcos unilaterales en uno o dos planos.
Requisitos Mecánicos
- Colocar el marco principal en el plano sagital.
- Incremento de la distancia entre los clavos de Schanz para mayor estabilidad.
- Realizar pretensado de los clavos creando deslizamiento del foco de fractura de 0.2 mm.
- Incremento del número de clavos de Schanz en cada fragmento óseo para incrementar la estabilidad.
- Reducir la distancia entre la barra y el hueso.
- Adicionar barras si se requiere de mayor estabilidad de la fractura.
- Crear un marco unilateral en dos planos si se requiere de una mayor estabilidad y fijación teniendo en cuenta los corredores de seguridad de los diferentes huesos.
Inserción de los clavos de Schanz
- Colocar el triple trocar, penetrar tejidos blandos hasta hueso.
- Guía y broca de 3.5 perforar ambas corticales.
- Broca larga.
- Medir la longitud de los clavos de Schanz
- Introducirlos con la llave en t de los clavos.
Montaje de un Marco Unilateral
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FIGURA 5
- Colocar el clavo distal en el fragmento distal.
- Montar tubo y rótulas a usar.
- Colocar el clavo proximal en el fragmento proximal.
- Colocar los clavos de Schanz proximales y distales al foco de la fractura más o menos a 2 cm del foco (Figs. 5 y 6).
FIGURA 6
Dinamización
Es el mecanismo por el cual al presentarse un callo fibroso a nivel del foco de fractura se procede a retirar progresivamente los diferentes componentes del tutor y favorece por ende la consolidación completa de la fractura (Fig.
FIGURA 7
Fractura Abierta
Historia
A través de la historia existen indicios que en el año de 2500 a.c. la prioridad en el manejo de las fracturas abiertas era salvar la vida del enfermo, dejando a un segundo plano el análisis de las infecciones y sus repercusiones.
Sin embargo, sólo hasta el siglo IV antes de Cristo con los reportes de Hipócrates, se encuentran las primeras pruebas sobre el tratamiento médico de esta patología. Con su célebre postulado “La guerra es la única escuela adecuada para los cirujanos”, Hipócrates definió de manera impecable toda la experiencia ortopédica sobre el manejo de las fracturas abiertas en los últimos 5.000 años.
Siendo su principal principio el poder de cicatrización de la naturaleza, Hipócrates utilizó en las fracturas abiertas algunas medidas de tratamiento dentro de las que se incluyó la Antisepsia.
En la época posterior a Hipócrates, pocos adelantos se lograron en la medicina. El retraso en el desarrollo de los principios quirúrgicos en esta época se debió a la idea de fomentar la supuración en la herida, creyendo que esta era fundamental para la cicatrización de la misma.
Las escuelas de Galeno y Roger sobre supuración de la herida fueron con Salerno (1205 – 1295) Mondeville (1260-1320), quienes apoyaron el principio de evitar la supuración, usando la limpieza simple de las heridas. Chauliac (1300 – 1386) se retomó la doctrina de Galeno, dichas pautas persistieron hasta el renacimiento.
En el siglo XVI Ambrosio Paré descubrió accidentalmente que la cauterización de los tejidos pregonada por Hipócrates, sólo originaba más tejidos desvitalizados. El primero en describir y definir el desbridamiento como una incisión profunda dentro de la herida, llevada a cabo para su exploración y drenaje fue Joseph Desault a comienzos del siglo XVIII.
En 1867 se realiza el primer intento real de evitar la infección en el momento de la cirugía en lugar de su tratamiento una vez ya se había producido. Fue Lister quien realizó la primera prueba experimental sobre antisépsia, su programa de tratamiento incluía el desbridamiento y el uso de soluciones antisépticas. Se presentaba el gran inconveniente de estas soluciones que la acción que realizaba contra los microorganismos también ejercía contra los tejidos y en forma más agresiva, lo cual limitaba su uso.
A principios de la I guerra mundial H.D. Dakin comenzó a utilizar una solución neutra de hipoclorito que tenía sus propiedades antisépticas y no era irritante para los tejidos blandos. En el año de 1939, Jensen y Cols publicaron un trabajo sobre el uso local de sulfamidas en las heridas de las fracturas compuestas en donde el índice de infección disminuyó de 27.2% a 4.88%. campbell en 1941 y Smith publicaron un segundo reporte sobre el uso de las sulfamidas. La disminución del índice de muerte fue de 4% a 1.6%
Durante la II guerra mundial se lograron grandes avances, de una parte Alexander Fleming y B. H. Elliis quienes en 1932 utilizaron penicilina en el tratamiento de las heridas de guerra. De otra parte, la II guerra mundial comenzó justo después del inicio de la era de las sulfas; estas suplantaron las soluciones antisépticas pero seguían siendo aplicadas directamente a los tejidos lesionados. Se utilizaba ya la asociación de penicilina estreptomicina, como parte del tratamiento de las fracturas abiertas.
En la Era moderna Gustillo y Cols presentan las pautas claras y concisas respecto del tratamiento de las fracturas abiertas.
Clasificación
En vista de que el manejo de las fracturas abiertas depende en gran parte de la extensión de la lesión se han dictado varias clasificaciones a través de la historia: Allgower en 1971 la clasifica en tres grados: como grado I la que presentaba una pequeña herida en la piel causada de adentro hacia afuera, grado II contusión cutánea leve, y la grado III la contusión cutánea severa con lesión de estructuras vitales.
Posteriormente Gustillo y Anderson en 1976 las clasifica en tres grados: el grado I la herida menor de 1cm, grado II herida mayor de 1 cm y grado III la herida extensa.
En el año de 1984 Tscherne describe cuatro grados de lesión cutánea asociada a fracturas no considerando importante el tamaño de la herida sino la evolución, gravedad y lesión vascular o nerviosa de la misma.
Lange en 1985 la clasifica en grado I la herida cutánea de adentro hacia afuera, menor de 1 cm, contusión cutánea escasa o nula. Grado II herida mayor de 1 cm, contusión de tejidos blandos sin pérdida de tejidos. Grado III herida con extensa contusión cutánea muscular y ósea lesión de nervio tendón. Grado III – B asociada a lesión arterial y Grado III – asociada a amputación traumática.
Gustillo en 1990 hace una nueva clasificación agrupándola en tres grupos teniendo en cuenta mecanismos de lesión, grado de lesión de tejidos blandos, configuración de la fractura y nivel de contaminación, incidencia de infección de la herida, retraso de la consolidación y tipo de la fractura.
Grado I herida de menos de 1 cm limpia y puntiforme usualmente, causada por espícula ósea a través de la piel con mínimo daño de músculo y tejidos blandos, la fractura suele ser simple transversa u oblicua corta con mínima conminución. Grado II la herida de más de 1 cm mínimo daño de tejidos blandos, mínimo componente de aplastamiento y moderado grado de contaminación, usualmente transversa u oblicua corta con mínima conminución.
Grado III en la cual hay extenso daño de tejidos blandos, incluyendo músculo, piel y estructuras neurovasculares, alto grado de contaminación, causada generalmente por trauma de alta velocidad resultando gran inestabilidad.
Las clasificadas dentro del grado III se han subdividido a su vez en tres subtipos:
III – A la cubierta de tejidos blandos del hueso fracturado, es adecuada a pesar de la laceración extensa, incluye fracturas segmentarias o severamente multifragmentarias sin tener en cuenta el tamaño de la herida.
III – B asociada a extenso daño de tejidos blandos, con laceración perióstica y exposición ósea, contaminación masiva y conminución severa de la fractura, requiere generalmente una colgajo para el cubrimiento de la misma.
III – C incluye cualquier fractura abierta que esté asociada a daño arterial que amerite reparación quirúrgica, sin tener en cuenta el grado de lesión de tejidos blandos, dentro de este grupo se reporta el 25-90% de amputaciones por alteración del flujo y alto grado de infección.
La incidencia en la infección en las fracturas abiertas se relaciona directamente con la extensión de la lesión de los tejidos blandos. Otros problemas que se pueden encontrar son las causadas por las heridas con arma de fuego de alta velocidad y baja velocidad. Heridas de granja por contaminación con tierra independiente del tamaño, lesiones con alteración neurovascular, amputaciones traumáticas más de 8 horas de evolución de una fractura abierta y heridas causadas en guerra o tornados.
La incidencia de infección aumenta progresivamente para cada grado de fractura vemos como en las grado I es del 0-2%, grado II 2-7% y grado III – A 7%, III – b 10-50% y grado III – C 25-50%.
Tratamiento antibiótico
En el tratamiento antibiótico de las fracturas abiertas a través de los años hemos visto gran variedad de estudios que plantean y proponen pautas claras y específicas del manejo de esta patología.
En publicaciones recientes de Gustillo (1990) recomienda para las fracturas tipo I el uso de una cefalosporina generalmente de primera generación y específicamente la cefazolina, en el tipo II se combina la utilización de cefalosporina más aminoglucósido, incluyendo el uso de la penicilina si el paciente presenta heridas de granja.
Esta terapia se continúa por 3 días (48 – 72 horas) a menos que haya un cierre tardío de la herida, reducción abierta electiva, injertos óseos o fijación interna de casos en los cuales se prolonga la terapia antibiótica durante 3 días más. Si la infección no se controla durante los tres días no hay buen resultado al prolongar la misma y se deben realizar cultivos antibiogramas para determinar el germen específico y su susceptibilidad. Se deben tener en cuenta los siguientes parámetros específicos al tratar una fractura abierta:
El riesgo de infección de una fractura abierta depende del compromiso de los tejidos blandos.
El mayor porcentaje de las infecciones de las fracturas abiertas es adquirido en el hospital, razón por la cual, a pesar de una terapia óptima con antibióticos, un cierto número de infecciones, especialmente las causadas por gérmenes resistentes son inevitables.
Se debe limitar la duración de la terapia antibiótica inicial con el fin de disminuir la aparición de bacterias nosocomiales resistentes.
No se debe utilizar el término de antibióticos profilácticos ya que de hecho se esta tratando con heridas ya contaminadas.
No se debe prolongar la terapia antibiótica por más de tres días ya que esto no previene la infección de la herida.
Se deben esperar y tener muy en cuenta los resultados de los cultivos para cambiar los antibióticos iniciales o cuando persistan signos de infección después de 72 horas.
Se debe tener especial atención a la profilaxis antitetánica en todo paciente con fractura abierta.
Es conocido claramente que ante cualquier alteración de la continuidad de la piel, éstas pueden ser potenciales puertas de entrada al Clostridum tetani, y que el riesgo aumenta notablemente con la presencia de contaminación, tejidos desvitalizados, o cuando las heridas permanecen sin tratamiento por más de 24 horas.
Los pacientes con fractura abierta que no tengan antecedentes previos de inmunización, o antecedentes dudosos, o sólo una dosis de toxoide tetánico deben recibir una dosis de 250U. de inmunoglobulina antitetánica humana, adicionando simultáneamente una dosis de toxoide tetánico en un sitio diferente de aplicación del anterior, a las 4 semanas se debe aplicar una segunda dosis.
En los pacientes que han recibido tres dosis de vacuna combinada de antitetánica, difteria, tosferina, con dosis de refuerzo al año, a los 4 años y cada diez años se debe aplicar una dosis de refuerzo
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