Experiencia en el Manejo de las Fracturas Abiertas GIII, Marco Teórico

Tutores Externos

l Historia – Generalidades – tipos de tutores – clasificación de los macros – principios de la fijación externa – tecnica de aplicación del tutor externo – indicaciones – tratamiento a largo plazo – efecto de la de la curación de la fractura al usar un tutor externo – problemas y complicaciones de los tutores externos – dinamización – manejo postoperatorio

Historia

Los escritos de Hipócrates hace 2.400 años describen un método de fijación esquelética externa utilizado para el tratamiento de las fracturas de la tibia, el cual permitía tratar la lesión ósea y además inspeccionar y tratar los tejidos blandos; era confeccionado en cuero egipcio con una base proximal debajo de la rodilla y una distal encima del cuello del pie; en la cual se colocaban 4 barras laterales de igual longitud en madera resistente (Fig.2).

Este aditamento permitirá tensar y mantener fija la fractura, además de valorar los tejidos blandos comprometidos y era de tres tamaños diferentes, permitiendo, además, comprimir la fractura (11).

FIGURA 1

El primer reporte de la literatura respecto al tratamiento de las fracturas por medio del fijador externo, se remonta a 1853, cuando Malgaigne describió un aparato en forma de pinza, el cual usaba percutáneamente para comprimir e inmovilizar fracturas de la patela.

FIGURA 2

Posteriormente Keetley y Parkhill en el año de 1893 recomiendan el uso de clavos percutáneos, especialmente en fracturas de fémur. En 1912 Lambotte fue el primero en introducir clavos roscados organizados uno proximal y otro distal al foco de fractura. Crile en 1919, a raíz de la Y guerra mundial, creó un fijador externo para el fémur con poca aceptación.

Entre 1930 y 1950 la fijación externa cayó en desuso en Norte América por las grandes complicaciones que presentaban. En tanto que en Europa Rauol Hoffman ideó (1938) un tutor externo con clavos transfixiantes, que tuvo gran aceptación en este continente.

Sir J. Charnley utilizó el tutor como medio de compresión para artrodesis de articulaciones.

En 1950 Ilizarov en la Unión Soviética crea un fijador anular que, mediante la utilización de agujas transfixiantes pretensadas, da mayor estabilidad y rigidez a los diseños.

Por la misma época la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas (1950) recomienda el uso de los tutores externos en casos especiales, y por personal altamente capacitado en su manejo.

En 1968 (treinta años después de la invención del tutor de Hoffmann) Vidal mejora la rigidez del tutor usando un marco bicortical y cuadrilateral.

En los 80, el doctor Behrens señala pautas claras al manejo y uso adecuado de los tutores externos, teniendo en cuenta las diferentes zonas de seguridad de los múltiples huesos largos del esqueleto. Recogiendo experiencia propia y ajena, se dió a la tarea de estudiar a fondo las consideraciones mecánicas y biomecánicas, ventajas y desventajas del método, los diferentes diseños, la mejor indicación para el tratamiento de una patología cada vez más frecuente y complicada de manejar.

Generalidades

Elementos Básicos

Varían mucho en construcción, diseño y configuración, pero sus materiales de fabricación, tienen los mismos propósitos de lograr la estabilidad de los fragmentos dando soporte longitudinal a los mismos.

Anclaje a Hueso

Es dado por los elementos que se fijan al hueso y sirven como soporte a los demás elementos de sostén que conforman el tutor externo. Generalmente son construidos en acero inoxidable, varían de diámetro entre 2.5 mm y 6 mm y no deben comprometer más de la tercera parte del diámetro del hueso, para evitar fracturas en la inserción de los mismos.

Algunos tutores externos se utilizan con agujas de 1.5 a 2 mm de diámetro, a los cuales se aplica tensión para lograr más resistencia y mayor fijación de la fractura.

Los primeros comprometen la mitad proximal de los tejidos blandos y se anclan en las dos corticales del hueso. A los segundos se les denomina transfixiantes por atravesar la totalidad del diámetro de los tejidos blandos y del hueso (5).

Soporte Longitudinal

El sostén longitudinal se logra por la adición a los clavos de anclaje óseo de barras longitudinales, que aportan resistencia y fuerza al marco del tutor, son fabricados en metal o material resistente radiolúcido (carbono), se articulan fácilmente para lograr alineaciones y ajustes de longitud y dirección, así como dinaminación de los mismos.

Elementos de Conexión

Lo conforman las articulaciones, rótulas o anillos y son elementos que conectan los clavos de anclaje al hueso, a los elementos de sostén longitudinal (barras). El término articulación se usa para el elemento que conecta clavo-clavo, clavo-barra, barra-barra, barra-clavo, barra -anillo.

Las rótulas clavo-barra simple conectan estructuras en forma simple y permiten modificaciones de longitud. La rótula universal conecta varios clavos a la barra longitudinal; rótula barra-barra permite modificaciones en cuanto a angulación, longitud y rotaciones en varios planos. La rótula anillos-clavos permite adaptar diferentes sistemas longitudinales que facilitan modificaciones en todos los planos. (Figs. 1 y 2).

Tipos de Tutores

La estructura y función están determinadas por el diseño de sus componentes. Existen diferencias ortopédicas entre los tutores que se anclan con clavos a los fijadores externos anulares.

Fijadores con clavos: Tienen un diseño estructural similar y sus diferencias que se pueden establecer por las rótulas o clamps que estos presentan para su ajuste. (Figs. 1 y 2).

Fijadores simples: Dentro de estos encontramos los tutores de Denham, Murray, Oxford, Roger Anderson, AO/ASIF. Estos se caracterizan por tener una articulación para cada clavo de fijación al hueso, lo cual facilita su colocación técnica y permite realizar un diseño, de acuerdo a la necesidad; dentro de sus ventajas encontramos que cada clavo se puede colocar en el mejor ángulo respecto al hueso, no hay limitante en cuanto al número de clavos a utilizar para el diseño del tutor, la distancia entre los mismos puede ser la más adecuada y se puede adaptar fácilmente al marco planeado, hacer modificaciones a la configuración realizada de acuerdo a lo deseado.

Dentro de las desventajas podemos enunciar que la reducción de los fragmentos se hace antes de colocado el tutor y las modificaciones rotacionales se logran al cambiar uno de los clavos insertos.

Fijadores con Clamp

Dentro de los fijadores modulares o con clamp podemos citar el de Hoffman. El del Colegio Imperial del Hospital de Londres, y el Kronner entre otros. Su principio es igual al fijador simple y la diferencia con el mismo radica en que los clavos se conectan a las articulaciones complejas o rótulas múltiples, las cuales están graduadas tanto para longitud como para calibre de clavos, y estos mecanismos a su vez se conectan a las barras longitudinales.

Igualmente podemos incluir en este grupo el Tutor de Wagner, el cual tiene rótulas universales sin articulaciones y su barra, única graduable, permite mayor o menor ajuste de longitud. Las alineaciones son fáciles de realizar al ajustar las articulaciones y los clamps, pero puede también perderse la reducción obtenida.

Dentro de las ventajas podemos citar las siguientes: la reducción de la fractura se puede realizar posterior a la colocación del aparato, se pueden hacer modificaciones de alineación, angulaciones y rotaciones, soltando las articulaciones universales. Dentro de las desventajas tenemos: el tamaño de las rótulas dicta el grosor y longitud de los clavos utilizados para el anclaje óseo, como también su distancia de colocación; los diseños de los marcos son difíciles de colocar y son limitados, el retiro o modificación de uno de los clavos sólo se logra al soltar la rótula comprometida completamente y el clamp correspondiente, lo que puede predisponer a la pérdida de la reducción de la fractura.

No se pueden retirar progresivamente los clavos, por el sistema de clamps; las articulaciones universales y clamps se pueden soltar por deformaciones plásticas del material, lo que puede ocasionar la pérdida de la reducción de la fractura.

 Fijadores Anulares

Dentro de este grupo podemos citarlos como esqueletos típicos y dentro de estos tenemos: Volkov Ognesian, Ilizarov y el Ace Fischer que se componen de barras las cuales se conectan a sistemas de sostén en forma de anillos, los cuales se conectan por medio de articulaciones para lograr diseños multiplanares variados y su fijación al hueso se logra por agujas transfixiantes colocadas en tensión y con pretensado adecuado. Las ventajas podemos enumerar: fácil modificación de angulaciones y rotaciones, una vez colocado el sistema, la colocación de las agujas en tensión logran efectos de compresión sobre la fractura y beneficia la consolidación de la misma.

Dentro de las desventajas podemos citar el paso de las agujas por áreas peligrosas, lo cual puede dañar estructuras nobles como son los vasos nerviosos y unidades miotendinosas, produce rigideces, síndromes compartimentales, etc. Por su colocación complicada y tediosa se reportan largos tiempos quirúrgicos.

Clasificación de los Macros

Las diferencias en los componentes produce características diferentes de los tutores por gran versatilidad de los mismos dando así una o varias configuraciones de un mismo aparato.

Los criterios más importantes para los diferentes marcos utilizados son el acceso, el balance mecánico logrado, podemos citar los que se colocan en sectores menores de 90° denominados unilaterales, y los colocados en sectores superiores a los 90°, denominados bilaterales. Los marcos unilaterales utilizan clavos de anclaje óseo que se colocan fácilmente entre los corredores de seguridad de cada hueso, sin las lesiones y complicaciones que se presentan al no tenerlos en cuenta.

Los marcos bilaterales necesariamente deben ser transfixiantes, son más obstructivos y peligrosos, con mayor riesgo de lesión neurovascular y con las complicaciones que esto entraña. Dan más estabilidad que los utilizados en diferentes planos pero más complicados y difíciles de manejar. Los tutores bilaterales en dos planos dan mayor estabilidad pero con mayores riesgos (6).

Cada uno de los distintos mecanismos, así como diferentes configuraciones, aportan en mayor o menor grado ventajas y desventajas, es por ello que debemos tener muy en cuenta al utilizar este método, la personalidad de la fractura para escoger o combinar el tratamiento o los tratamientos más adecuados y evitar al máximo las complicaciones durante el mismo (5).

 Principios de la Fijación Externa

Durante muchos años se relegó este método de tratamiento para las fracturas abiertas, por el poco conocimiento científico del mismo, por los resultados variables y por el alto porcentaje de complicaciones; en los últimos tiempos, con el advenimiento de materiales cada vez más resistentes y livianos, así como por un juicioso estudio biomecánico de los tutores externos, se ha promocionado y es cada vez más utilizado el método, en una patología que cada vez se hace más severa y frecuente (6).

Capacidades

Podemos enumerar los siguientes:

1. Estabilidad a distancia del sitio de la lesión, enfermedad o deformidad.
2. Acceso fácil a la lesión de los tejidos blandos sin comprometer la estabilidad de los tejidos óseos.
3. Tratamiento de gran versatilidad, lo que permite su colocación de acuerdo a la necesidad de la fractura.
4. Facilidad en ajuste de la longitud deseada.
5. Puede utilizarse conjuntamente con otro método de tratamiento en beneficio de la consolidación de la fractura.
6. Mínimo compromiso de las articulaciones adyacentes.
7. Completa movilidad del segmento inmovilizado en el postoperatorio inmediato.

Técnica de Aplicación del Tutor Externo

Planeamiento Preoperatorio

Al igual que en cualquier tratamiento de cualquier patología se debe realizar un planeamiento preoperatorio juicioso para establecer la Personalidad de la fractura y así escoger el método de tratamiento que más se ajuste a la misma. Debemos tener en cuenta la edad del paciente, la talla, sus condiciones previas, la causa d la patología, severidad, extensión y tipo de fractura que vamos a tratar. Debemos preguntarnos: Es el tutor externo el mejor método de tratamiento para la lesión que presenta el paciente?, cuál es la mejor configuración o diseño que vamos a utilizar?, se tiene conocimiento, los materiales equipos y experiencia para su colocación? (6).

4.1.6.2 Colocación

El paciente es llevado a las salas de cirugía y en las más estrictas medidas de asepsia, y previa anestesia regional (si el paciente lo permite) se debe realizar el lavado de la extremidad sana para comparar y valorar movilidad, alineación y longitud, previas al tratamiento de la extremidad lesionada.

Para la colocación de los clavos de anclaje óseo se debe perforar con broca previo a la introducción manual de los clavos y utilizar multiplano para valorar la longitud y dirección de los mismos (en los dos planos). Estas simples indicaciones disminuyen el daño de los tejidos blandos y previenen el aflojamiento y la infección de los tejidos aledaños.

Igualmente se debe tener en cuenta la anatomía de la extremidad para no comprometer estructuras nobles; por ejemplo, se puede encontrar hueso excéntrico, como en la tibia, en la cual los clavos penetran en una área subcutánea, lo que disminuye al máximo el compromiso de estructuras vitales, o hueso concéntrico, en el fémur, donde es inevitable el compromiso de los tejidos blandos. Fig. 3) (6).

SEGMENTO EXTREMIDAD	EXCÉNTRICA	CONCENTRICA
– Un segmento ..Extremidad Superior ..Extremidad Inferior – Transarticular ..Multisegmentos	Escapula; Ulna Metacarpianos;Pelvis Tibia; Metatarsianos	Humero; Radio Falanges; Fémur Fibula; Falanges
COMPLICACIONES	Raras	Rigidez Articular Prob. de Agujas Lesiones Neurovasculares
APLICACION DEL MARCO	Largo Termino	Corto Termino – Fijación Interna – Soportes

FIGURA 3

Para la inserción de los clavos se han dado varios parámetros en cuanto a inclinación, inserción y lugar de aplicación; a estas zonas se las ha denominado “corredores” y se han dividido, de acuerdo a la presencia o ausencia en los mismos de estructuras vitales. Estos son “corredores seguros”, en los cuales no hay estructuras neurovasculares importantes; son los huesos excéntricos, donde el hueso es subcutáneo, el porcentaje de infecciones y complicaciones graves es de menos del 50% y se pueden utilizar a largo plazo.

En los “corredores peligrosos”, existen unidades miotendinosas y estructuras neurovasculares de mediana importancia; los clavos en estas zonas pueden producir síndromes compartimentales y rigideces articulares.

En los “corredores inseguros” encontramos estructuras neurovasculares de gran importancia, unidades músculotendinosas y si no se pueden colocar los clavos en los corredores anteriormente descritos siendo imperioso colocarlos en este, se debe hacer a cielo abierto para evitar lesionar las estructuras mencionadas. (Fig. 3).

En la tibia el corredor de seguridad va: en la metáfisis proximal en un rango de 22° y en el tercio medio y en la diáfisis en un rango de 140° y en la metáfisis distal en un rango de 120° (6).

Indicaciones

Los tutores externos están indicados en todas las fracturas abiertas que comprometan los tejidos blandos, en pacientes con grandes traumas, que requieren de una estabilización rápida de su fractura, también se ha utilizado para el tratamiento de los acortamientos por procedimientos de Alargamientos Oseos. Como ya se enunció antes, se debe tener en cuenta la personalidad de la fractura para establecer el mejor tratamiento y para lograr la consolidación y la no infección de la misma.

Se han reportado mayores complicaciones al utilizar tutores anulares por comprometer un mayor porcentaje de estructuras vitales. Se ha sugerido utilizar clavos roscados en la punta y evitar los roscamientos completos, por el mayor compromiso de tejidos blandos, ya que al colocarlos pueden producir necrosis, infección y aflojamiento de los mismos (Fig. 4). (6).

FIGURA 4

Tratamiento a Largo Plazo

Debemos tener en cuenta los siguientes parámetros para la utilización a largo plazo de los tutores para disminuir al máximo las complicaciones que se pueden presentar.

Al colocar los clavos de anclaje óseo debemos tener en cuenta los diferentes corredores anatómicos del hueso a fijar, tener las más estrictas medidas de asepsia y antisepsia, colocarlos en tensión para evitar aflojamientos e infecciones de los mismos, y tener en cuenta todos los prerrequisitos para su colocación (6).

Efecto de la Rigidez de la Curación de la Fractura al usar un Tutor Externo

Producida la fractura por el fijador externo, facilita la consolidación de los clavos de anclaje óseo (8).

Problemas y complicaciones de los Tutores Externos

Complicaciones clínicas que hacen referencia a la inserción de los clavos, osteitis, aflojamientos, compromisos de estructuras importantes, síndromes compartimentales, rigidez articular, etc.

Dentro de las complicaciones de fabricación podemos enumerar. El uso de materiales de mala calidad que no brindan la resistencia más adecuada lo que traduce en la pérdida de la reducción obtenida. Las complicaciones mecánicas se encuentran falla en los componentes y movilidad anormal del foco de fractura, entre otras.

Dentro de las multifactoriales podemos citar los problemas de uso inadecuado de los clavos de anclaje óseo, infección, retardos de consolidación, falta de experiencia del procedimiento, malos planeamientos preoperatorios etc. (2,6).

Dinamización

Cuando se ha logrado cierto grado de estabilidad de la fractura se procede a realizar una dinamización del tutor. La cual se logra al ir aflojando y retirando progresivamente algunos componentes. Lo que produce movimientos controlados en el foco de consolidación y disminución consiguiente de la rigidez.

Si la configuración del marco es en dos planos, se retiran la barra y los clavos mediales, convirtiéndolo en un marco unilateral.

Si presenta un marco con varias barras, estas serán retiradas progresivamente, iniciando por las más alejadas del hueso. Luego se procede a alejar la barra proximal y por último se aflojan los clavos centrales, hasta el retiro del tutor.

Manejo postoperatorio

Se debe realizar limpieza cuidadosa del lugar de entrada de los clavos, utilizando un antiséptico tópico y haciendo el cubrimiento de los mismos con gasas.