Autoinjerto de Tendón Patelar en la Lesión Crónica al Ligamento Cruzado Anterior

Experiencia en el Hospital Central de la Policía Nacional

Dr. Gilberto Lara *
Dr. Germán Castrellón**
Lic. Jeanette González***
*Ortopedista Hospital Central Policía Nacional.
**Jefe del Servicio de Ortopedia, Hospital Central Policía Nacional.
***Jefe Sección Fisioterapia, Unidad San Antonio Policía Nacional.

Introducción

El ligamento cruzado anterior (L.C.A.) es el primer restrictor de la translación anterior de la Tibia (5) y contribuye significativamente a la cinemática normal de la rodilla. Hoy en día, se acepta que la ruptura del ligamento cruzado anterior no tratada frecuentemente lleva a una artrosis degenerativa de la rodilla (8, 9). Es por esto que el tratamiento del L.C.A. requiere la eliminación de la inestabilidad funcional y la restauración de la estabilidad anatómica.

En el estado actual, está ampliamente aceptada la reconstrucción quirúrgica del L.C.A. y es el tratamiento de elección para el paciente joven y activo. Desde el punto de vista teórico, una reconstrucción intra-articular del L.C.A. es la mejor alternativa para restablecer la estabilidad de la rodilla y prevenir cambios degenerativos futuros (2,3,5,14)

Son numerosos los estudios sobre técnicas y resultados, empleados en la reconstrucción del L.C.A.(4,7,14,16). Existen los auto injertos, los aloinjertos y los ligamentos sintéticos todos ellos tendientes a crear un ligamento lo más parecido a lo original, colocándolo en una orientación y tensión lo más cerca posible de la configuración normal del L.C.A. (4,5,7,10,13,17).

Los aloinjertos y los ligamentos sintéticos son recursos que los ortopedistas tenemos a la mano; tienen la ventaja de evitar utilizar tejido del propio paciente pero existen complicaciones potenciales y faltan estudios a más largo plazo (7,15,16,18,19).

Además los aloinjertos sufren histopatológicamente el mismo proceso de necrosis y revascularización de los auto injertos (1,2,3) y por tanto necesitan el mismo período de tiempo de limitación de carga y de fuerza a la rodilla.

Al tiempo del presente estudio, los autoinjertos siguen siendo la forma más popular de reconstrucción intra-articular del L.C.A. Mejoras en la técnica quirúrgica como el uso del punto isométrico intraarticular (1, 2, 3, 9, 14), el auto injerto lo suficientemente fuerte, la fijación óptima del auto-injerto, así como el advenimiento de la reconstrucción artroscópica del L.C.A. (4,5,9,13,16,20) que evita disecciones extensas de los tejidos blandos con disminución de la morbilidad y el tiempo de rehabilitación, la tendencia hacia un programa de fisioterapia más temprano y agresivo con extensión pasiva temprana y fortalecimiento muscular con arcos de movilidad articular de rodilla, nos debe conducir a obtener mejores resultados en la reconstrucción del L.C.A. como a disminuir las complicaciones postoperatorias (4, 5, 7, 8, 13, 16,).

Autores como Butler, Clancy, Lambert, son los principales defensores del auto-injerto del tendón patelar puesto que los estudios biomecánicos in vitro y los resultados clínicos de diversos investigadores (2, 4, 5, 16, 17) sugieren que este tendón es el mejor para reemplazar el L.C.A., aunque hay en la literatura numerosos reportes con el uso de auto-injertos alternativos: Graciles, Semitendinoso, Cuadríceps, Fascia Lata e inclusive el menisco se ha usado para reconstrucción intra-articular.

Los porcentajes de resultados satisfactorios varían entre un 50% a un 90% dependiendo de la duración del estudio y del tipo de injerto autólogo utilizado (1,2,4,5,7,9,14,17,20). Los aloinjertos tomados de cadáver y mantenidos en congelamiento, los materiales sintéticos como el GORE-TEX, Dacrón y Polipropileno continúan en investigación clínica y de laboratorio.

El comparar los resultados de los diferentes estudios es difícil por la forma de selección de los pacientes, la técnica quirúrgica empleada, las técnicas en rehabilitación y los métodos de evaluación del seguimiento.

El Hospital Central de la Policía es el primer centro de referencia nacional que tiene esta institución armada y presta sus servicios a personas Uniformadas y no Uniformadas que laboran en ella. No es una institución abierta a particulares.

La mayoría de nuestros pacientes son Agentes de Policía, jóvenes en edad laboral productiva que ejecutan labores de orden público y requieren de una estabilidad normal de las rodillas para sus acciones como el paracaidismo, escoltas, transporte en moto, cuerpos especiales.

Nuestro objetivo es prestar la experiencia inicial de pacientes con lesión crónica del L.C.A. con un seguimiento mínimo de 2 años y evaluar los resultados obtenidos usando el tercio medio del tendón patelar con fragmento óseo proximal y distal, usando la misma técnica quirúrgica en todos los pacientes y plan de rehabilitación preestablecido.

Materiales y Métodos

Durante el período comprendido entre Octubre de 1989 y Junio de 1990, 20 pacientes se sometieron a reconstrucción del L.C.A. en el HOCEN. Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo equipo Quirúrgico (GLC-GCS) usando la técnica quirúrgica descrita por CLANCY y Col. (4,5): el tercio medio del tendón patelar con sus extensiones proximal y distal del bloque óseo tomado del polo inferior de la patela y de la Tuberosidad anterior de la Tibia. Se excluyeron pacientes con lesiones asociadas de otros ligamentos, como también lesiones agudas del L.C.A. (menores a 3 meses de evolución).

El seguimiento de los pacientes varió entre 48 y 56 meses (promedio 48 meses). Todos los pacientes eran jóvenes, edades de 20 a 34 años (promedio 27 años), activos en la institución y prestando sus servicios como agentes pertenecientes a escuadrón de motos o de paracaidismo. Cada paciente se sometió a examen de su rodilla, que incluía arcos de movimiento, estabilidad, sitios de localización del dolor, Rx Ap y Lat de rodillas.

La lesión del L.C.A. secundario a trauma deportivo se presentó en la mayoría de los casos (70%) y el fútbol, el deporte con mayor incidencia (40%). Las lesiones se localizaron 10 en la rodilla derecha y 12 en la izquierda.

El mecanismo de la lesión del L.C.A. fue desconocido para el 30% de los casos. El que se identificó en el mayor porcentaje fue el de valgo de la rodilla con rotación externa de la pierna (80%). El 70% de los pacientes describieron un “Traquido” en la rodilla en el momento de la lesión.

Técnica Quirúrgica

Una artrotomía medial para-patelar usando la incisión en “palo de Hockey” se empleó en todos los casos, subluxando la patela lateralmente. Se exploran los meniscos y rutinariamente se practicó un ensanchamiento (plastia) de la escotadura femoral intercondílea removiendo aprox. 5 mm de tejido óseo de pared interna del cóndilo externo. Se ubicaron los puntos para los túneles femoral y tibial: Un clavo de Steinmann roscado en la punta, colocado superior y medial con respecto a la inserción medial del tendón patelar en la Tibia, para que la punta sobresalga aprox 5 mm anterior y medial al centro anatómico de inserción del L.C.A. en la Tibia. Con la rodilla en flexión de 110 grados se pasa el clavo de Steinmann de medial a lateral en el cóndilo externo del fémur iniciando en un punto localizado superior y posterior al centro anatómico de inserción del L.C.A. en el Fémur para salir ligeramente por encima del borde de la línea áspera.

Utilizamos brocas acanaladas, que dan un túnel de diámetro entre 8 y 10 mm, tomamos el injerto del tercio medio del tendón patelar de un ancho de 10 mm y de espesor total y los bloques óseos de 20 mm de largo por 10 mm de ancho y 4 de espesor. Siempre disecamos el peritedón, del tendón patelar y lo liberamos totalmente. Los bordes del sitio donante del tendón patelar los suturamos con vicril 00 con puntos separados. A los bloque óseos se le practican dos perforaciones con broca de 2 mm y se pasa un prolene 0 por ellos. El injerto se pasa por los túneles y se fija con tornillos de esponjosa de 6.5 mm y de 20 mm de longitud, con la rodilla en 30° de flexión, los tornillos quedan por debajo de superficie ósea para evitar zonas de bursitis. El peritendón se cierra sobre la sutura de cierre de la toma del injerto osteotendinoso para evitar adherencias al tejido celular subcutáneo, la artrotomía se cierra por planos con sutura de piel intradérmica, se inmoviliza con un vendaje de Robert Jonnes por 3 semanas y permitimos la extensión normal de la rodilla en el post-operatorio inmediato a tolerancia del paciente.

Nuestro programa de rehabilitación ha cambiado en los últimos tiempos, inicialmente el objetivo era lograr la flexión y extensión completa al finalizar el 3er. Mes. Permitíamos apoyo parcial a partir de la 6a. Semana y el apoyo total a las 12 semanas. Contracción del cuádriceps contra resistencia de 0 a 45 grados no se permitía en los primeros 6 meses. El arco de movimiento de 90 a 45 grados se empezaba a recuperar a los 4 meses, se autorizaba trotar a los 7 meses y no se permitían los deportes de contacto antes de los 12 meses.

Actualmente permitimos apoyo parcial en las 2 primeras semanas y tratamos de lograr la extensión total a final del primer mes. A las 12 semanas se trata de lograr arcos de movimiento, apoyo total, trote y bicicleta.

Seguimiento

Para la evaluación de los paciente se utilizó la clasificación de Lysholm (18) y de Hughston (10), y el examen físico donde se evaluaron los siguientes parámetros: estabilidad medial, lateral y posterior. El signo de Lachman a 20 grados de flexión de la rodilla, cajón anterior a 90° de flexión de la rodilla el signo de “pivot-shift”, traquido patelo femoral, arcos de movimiento de la rodilla y la medida de Lachman en 20 grados de flexión usando el KT-1000 (MED metric Corporation, San Diego, CA) usando una fuerza de 89 Newtons.

Resultados

Todos los 20 pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de 48 meses (rango de 48 a 56 meses). Nueve rodillas (45%) fueron derechas y 11 (55%) izquierdas. La edad promedio de los pacientes al momento de la cirugía fue de 27 años (Rango de 20 a 33). Una edad plenamente productiva en los agentes de la Policía Nacional.

El tiempo promedio de la evolución de la ruptura de la lesión del L.C.A. hasta el momento de ser intervenido quirúrgicamente fue de 18.3 meses (Rango de 6 a 48 meses). El fútbol ocasionó el 40% de las lesiones seguido de trauma al rodar por la escalera, accidentes en moto y salto desde un helicóptero.

En 16 pacientes (80%), se pudo establecer como mecanismo de lesión la rotación externa de la pierna con valgo de la rodilla y sensación de traquido en el momento de la lesión. Los principales síntomas en todos los pacientes fueron dolor, edema y sensación que la rodilla “se sale” (Giving way) bien sea en el deporte, al caminar o correr por terreno irregular, o al bajar escaleras.

El signo de Lachman se clasificó como 2+ en 16 pacientes (80%) y 3+ en 4 pacientes (20%), en la consulta externa y no varió significativamente en el examen bajo anestesia pre-operatorio. El signo de “Pivot-Shift” se clasificó 1+ en 5 pacientes (25%), de 2+ en 7 pacientes (35%) y en los restantes 8 pacientes no fue posible realizar la evaluación en la consulta externa por dolor y aprehensión. Durante el examen bajo anestesia preoperatorio 14 pacientes (70%) se clasificaron como 2+ y los restantes 6 (30%) en 3+. Atrofia de 1 a 2 cm del cuádriceps en el 70% (14 pacientes), de los pacientes con respecto al muslo contra-lateral medida a 13 cm de la interlínea articular y mayor de 3 cm en el 30% (6 pacientes).

En el acto quirúrgico encontramos 4 pacientes (205) con lesiones del menisco interno: 3 en asa de balde, tratados con menisectomía parcial y una ruptura radial tratada con resección. Un paciente presentaba luxación total del menisco lateral al cual se practicó menisectomía total.

Al final del seguimiento encontramos 12 pacientes (60%) con Lachman 1+ y 2 pacientes (10%) con Lachman 2+, el “Pivot-Shift” fue de 1+ en 2 pacientes (10%), 2+en 1 paciente (5%) y negativo en 17 pacientes (85%). Preoperativamente todas las rodillas presentaban un arco de movimiento completo, en la evaluación final 3 pacientes (15%) presentaban pérdida de flexión de 15 a 20 grados y 1 paciente (5%) pérdida de los últimos 10 grados de la extensión. 19 pacientes (95%) se reintegraron a sus actividades normales pre-lesión. En la valoración con el KT-100 encontramos 12 pacientes (60%) con diferencia menor o igual a 4 mm con respecto a la otra rodilla; 6 pacientes (30%) con diferencia menor o igual a 5 mm y 2 pacientes con diferencias mayores a 5 mm (10%).

En la rehabilitación el mayor problema fue la recuperación de la masa muscular del cuádriceps. Todos nuestros pacientes presentaban algún grado de atrofia muscular y aunque se usó un programa agresivo de terapia física, se necesitaron mínimo 4 meses de fisioterapia para lograr que el paciente empezara a retornar a sus actividades normales pero evitamos los deportes de choque en el primer año.

De acuerdo a la clasificación de LYSHOLM, 9 pacientes (45%) con excelentes resultados, 8 pacientes (40%) con buen resultado, 2 pacientes (10%) regulares, 1 paciente (5%) mal resultado. Tomando la clasificación de HUGHSTON los resultados se clasificaron: 10 pacientes (50%) excelentes, 6 pacientes (30%) buen resultado y 4 pacientes (20%) regular.

LESION MENISCA

TABLA
EVALUACIÓN DEL SEGUIMIENTO

TABLA
ESTABILIDAD AL SEGUIMIENTO