Osteomielitis del Pubis

Dres. MAURICIO MORALES GONZALEZ, M.D., F.R.C.S., Ed
GUILLERMO PRADA TRUJILLO, M.D., M.A.C.P.
RUBÉN CARVAJAL IRIARTE, M.D.
Centro Médico de los Andes.

Resumen

Se reportan los hallazgos clínicos y microbiológicos de cuatro casos de osteromielitis del pubis, secundarios a cirugías en el área pélvica. Dolor sobre la sínfisis pública y dificultad para deambulación, así como limitación para la abducción de los muslos, quejas comunes. El intervalo entre la cirugía previa y el diagnóstico definitivo varió entre tres a doscientas ocho semanas con un promedio de ochenta.

Las radiografías simples de pelvis y a gamagrafía ósea fueron importantes medios de diagnóstico. En todos los casos se practicó legrado quirúrgico obteniéndose material para patología y microbiología.

La terapia con antibióticos se realizó por vía endovenosa durante 6 a 8 semanas.

Nuestros pacientes se encuentran actualmente asintomáticos luego de un tiempo de seguimiento que ha oscilado entre 25 y 119 semanas, con un promedio de 68.5.

La osteomielitis del pubis es una enfermedad poco frecuente 1, 2, 3, 4. Puede originarse a partir de una bacteremia 3, 5 o ser secundaria a una diseminación bacteriana de un foco séptico vecino 5. Varios investigadores han sugerido que la osteítis del pubis, proceso inflamatorio “no infeccioso”, puede tener las mismas manifestaciones clínicas y radiológicas de la ostemielitis de pubis 1, 4, 6, 7, aunque su curso clínico y radiológico son bien diferentes. Creemos que vale la pena conocer más detalles acerca de estas dos enfermedades que aún generan confusión. Las publicaciones encontradas en una revisión de literatura mundial no son muy numerosas y el número de casos publicados también es bajo, esto probablemente es debido a una falta de conocimiento de la patología y del diagnóstico de esta enfermedad.

La etiología de la osteítis del pubis es incierta, aunque siempre se ha reportado su aparición después de procedimientos generalmente de carácter quirúrgico a nivel de la cavidad pélvica, más frecuentemente los llevados a cavo en el tracto genitourinario. La osteomielitis del pubis se desarrolla luego de prostatectomías suprapúbica y retropúbicas 8, 9, 10, 11, cirugías de vejiga 1, 4, 6, 9, uretropexias 1, 2, 3, 12, cirugías histerectomías 8, 13, vulvectomías 13, y procedimientos obstétricos 14. En la mayor parte de estos casos se encuentra una bacteria como agente causal de la enfermedad.

La enfermedad fue descrita originalmente por Legueu y Rochet en 1923 (4). Beer en 1924 publicó los primeros casos de osteítis del pubis después de cirugías urológicas. Pensó que el trauma quirúrgico sobre el pubis era el agente causal de la entidad aunque experimentalmente no logró sostener esta teoría 4, 8, 11.

Del Busto 2 ha reportado la presencia de esta enfermedad en pacientes que abusan de drogas por vía parenteral. Rosenthal en 1982 reportó 3 casos y revisó 25 pacientes descritos hasta entonces en la literatura de habla inglesa 12.

La incidencia de la osteomielitis del pubis varía, de acuerdo a las publicaciones revisadas, pero no supera al 1-2% de todas las osteomielitis del esqueleto 1, 2 y al 2-11% de las osteomielitis pélvicas 15. El pubis es el hueso de la cintura pélvica menos afectado 15.

A continuación reportamos 4 caos de osteomielitis tratados por los autores desde mayo de 1985 a marzo de 1987 en el Centro Médico de los Andes, Fundación Santa Fe de Bogotá.

Materiales y Metodos

Las historias clínicas de cuatro pacientes que desarrollan osteomielitis del pubis después de haber sido sometidos a cirugías en el área pélvica fueron revisadas, así como sus radiografías, gamagrafías, estudios microbiológicos e histopatológicos. El 99 mTc fue el isótopo radioactivo usado en todos nuestros casos. Los pacientes fueron llevados a cirugía donde se les practicó biopsia abierta del pubis, tomándose muestras para cultivos e histopatología. Las muestras óseas fueron maceradas en un mortero estéril y procesadas en los siguientes 20 minutos. Luego se sembraron en medios de cultivo para microorganismos aeróbicos y anaeróbicos. Los estudios de identificación y sensibilidad se realizaron mediante técnicas convencionales.

A continuación describiremos los hallazgos más sobresalientes en las historias clínicas de estos pacientes.

Caso No. 1

Paciente de 17 años de edad, quien ingresa en septiembre de 1986, consultando por fiebre, malestar general y dolor en región suprapúbica. Dos meses antes del ingreso, sufre politraumatismo en accidente automobiliario, presentando fracturas de cráneo, fractura abierta del cuello femoraly de la diáfisis femoral izquierda; así como fracturas de las ramas ileo e esquiopúbicas derechas.

El paciente fue llevado a cirugía donde se le practicó reducción abierta y fijación interna de las fracturas femorales. Veinte días antes de su ingreso a nuestra institución presenta fiebre y secreción purulenta sobre la herida en el muslo izquierda. Al examen de ingreso se encuentra paciente febril, 39 grados centígrados de temperatura, taquicárdico, pálido, en las condiciones generales. En la cara externa del muslo se observa lesión puntiforme supurativa; hay dolor a la palpación de la sínfisis pública. Los exámenes de laboratorio mostraron anemia, leucocitosis y una velocidad de sedimentación globular de 55 milímetros por hora. El parcial de orina y cultivo son negativos para crecimiento bacteriano. Seis hemocultivos fueron reportados como negativos. Las radiografías mostraron lesiones osteolíticas a nivel del pubis izquierdo, destrucción de la cortical de la rama isquipública izquierda, moderada reacción perióstica y evidenciaron las fracturas de las ramas ileo e isquelepúbicas derechas. La gamagrafía practicada es informada como normal. A pesar de estos hallazgos y en vista de su sintomatología y de los hallazgos radiológicos el paciente es llevado a cirugía nueve días después de su ingreso, practicándole una biopsia abierta del pubis. En cirugía se encuentra un hueso fiable, blando, con secreción purulenta. El cultivo es reportado como positivo para P. Aeruginosa. La patología muestra hueso con áreas de tipo reparativo con formación de callo óseo. Se inicia tratamiento con Ceftazidina por vía endovenosa, 6 gramos por día a través de catéter instalado en la aurícula derecha durante 8 semanas. Después de 52 semanas el pacientes se encuentra asintomático.

Caso No. 2.

Paciente de 39 años de edad, quien ingresa en febrero de 1986 por presentar dolor en región suprapública, dificultad para la deambulación y abducción de las caderas. Dos años antes de su ingreso le fue practicada operación cesárea, presentando posteriormente secreción purulenta en la herida quirúrgica durante un mes. La paciente, desde entonces, visita a varios médicos por presentar los síntomas descritos anteriormente. A su ingreso se encuentran febril, 38 grados centígrados de temperatura, hay dolor a la palpación de la sínfisis y dificultad para abducción de las caderas. El laboratorio mostró una velocidad de sedimento globular de 9 milímetros por hora. Un P de O y cultivos son negativos para crecimiento bacterianos. Las radiografías de la pelvis reportan desmineralización de la sínfisis púbica. La gamagrafía ósea mostró aumento de la captación del isótopo a nivel de la sínfisis pública, compatible con proceso inflamatorio. La paciente es llevada a cirugía encontrándose un hueso esclerótico. El cultivo del hueso es positivo para crecimiento de Serratia Mercesces. El estudio histopatológico es compatible con infección de la médula ósea. Se inició tratamiento con Cefalotina endovenosa por espacio de 6 semanas. La paciente se encuentra asintomática después de 89 semanas.

Caso No. 3.

Paciente de 46 años de edad, de sexo masculino, quien ingresó en mayo de 1985 por presentar severo dolor en el pubis con limitación para la deambulación, asociado a fiebre no cuantificada y malestar general. Cuatro meses antes de su ingreso se le practicó herniorrafía inguinal derecha, presentando secreción purulenta en el extremo distal de la herida. Siete días después de su cirugía comienza a presentar dolor en el pubis. Al examen de ingreso se encuentra temperatura de 37.5 grados centígrados, un V.S.G. de 50 milímetros por hora; P de 0 normal, urocultivo normal. La radiografía del pubis reporta modera diastasis de la sínfisis púbica. La gamagrafía ósea evidencia aumento de captación de isótopo a nivel de la sínfisis púbica. El paciente es llevado a cirugía donde se encuentra un hueso pálido, grumoso, del cual se toman cultivos y especímenes para patología. Estos son reportados como positivos ósea. Se inicia tratamiento con Mezlocilina a razón de 12 gramos por día durante 6 semanas vía endovenosa. El paciente se encuentra asintomático después de 119 semanas de seguimiento.

Caso No. 4.

Paciente de 41 años de edad, de sexo femenino, quien ingresa en febrero de 1987 por presentar dolor en fosa ilíaca izquierda, hipogastrio y región púbica. Cuatro años antes de su ingreso se le práctica histectomía abdominal sin complicaciones. La paciente desde entonces y debido a su sintomatología visita a varios especialistas quienes no logran encontrar la causa de su dolor. A su ingreso la temperatura es de 37 grados centígrados, V.S.G de 20 milímetros pro hora. El P de O y cultivos son normales. Las radiografías de la pelvis se reportan como normales. La gamagrafia ósea demuestra aumento de la captación en la en la sínfisis púbica extendiéndose a las ramas ileopúbicas. Cuatro días después de su ingreso es llevada a cirugía practicándosele biopsia abierta del pubis, encontrándose un hueso blando, pigmentado con algún material purulento. El cultivo de la secreciones positivo para crecimiento de Peptococcus Sp y Estreptococcus Intermeduis (anaerobios). La patología muestra hiperplasia eritroide y lesión reparativa ósea. Se inició tratamiento con Amikacina 350 mg. Endovenosos para 6 horas y Clidamicina 600 mg endovenosos cada 4 horas durante 8 semanas. Después de 26 semanas de seguimiento se encuentra asintomática.