Columna: Estudio Clínico del abordaje anterior mínimo de la Columna Lumbar

La serie comporta 94 casos estudiados de manera prospectiva de enero de 1995 hasta abril de 1999 (48 hombres y 46 mujeres) Excluimos a los pacientes con anomalías aórticas o historia de tromboembolismo severo. El peso promedio de los pacientes fue de 77 kg (rango 48-120kg), edad media de 59,2 años (rango de 31-75 años) y seguimiento medio de 2,3 años (rango 4 meses a 3 años). 56 intervenciones han sido realizadas en primera intención, y 38 casos son reintervenciones, de los cuales, 17 habían sido operados más de tres veces; ocho pacientes presentaban antecedente séptico sobre una vía posterior (Tablas 1 y 2).

Nosotros practicamos 10 corpectomías: dos veces por tumor y ocho veces por lesión traumática (cuatro por compresión y cuatro por razones mecánicas puras).

La fusión fue realizada a un solo nivel en 39 casos (T12-L1, n=4; L1-L2, n=8; L2-L3, n=9; L3-L4, n=6; L4-L5, n=7; L5-S1, n=5). En 44 casos dos niveles han sido fusionados (L1-L3, n=6; L2-L4, n=15; L3-L5 n=13, L4-S1, n=10 casos) y tres niveles en 11 casos (L2-L5, n=7; L3-S1, n=4). Injertos óseos autólogos fueron colocados alrededor de las cajas de carbono.

En dos pacientes, una caja metálica intersomática anteriormente implantada por PLIF ha sido retirada por esta vía anterior y reemplazada por un injerto tricortical

Cinco pacientes se beneficiaron de fusión intersomática anterior (ALIF) sola, sin fijación posterior (un caso en L1-L2 y L4-L5, tres casos en L2-L3), se trataron de artrodesis sobre discos negros en IRM con discografía positiva. 52 pacientes tenían antecedentes de cirugía intraperitoneal y siete antecedentes de cirugía retroperitoneal. Dos pacientes habían tenido reconstrucción parietal con inserción de una malla.

Los 83 pacientes fueron tratados con fijación posterior (tornillos pediculares y placas Dominó de Howmedica Stryker), 48 durante el mismo procedimiento o acto operatorio y 41 en un procedimiento previo.

Los resultados basados en tiempo operatorio, en el éxito de la intervención, pérdida sanguínea y complicaciones durante y después del procedimiento, fueron evaluados en los pacientes. Los resultados radiológicos fueron evaluados, utilizando Rx simple y tomografía computarizada para evaluar la fusión, colocación del injerto y apariencia posoperatoria del espacio retroperitoneal. La utilización de cajas no metálicas ha permitido que esta exploración sea más fácil.

Resultados

El tiempo medio para el abordaje lumbar fue de 20 minutos (media de 5 a 25 minutos) para todos los niveles vertebrales. En ninguna instancia hubo mayor pérdida de sangre que en nuestros abordajes laterales previos. La pérdida media de sangre intraoperatoria fue de 60 ml (rango 20-90 ml) para un nivel de fusión y de 90ml (entre 40 y 200 ml) para dos niveles. La pérdida sanguínea fue debido a la decorticación del plato vertebral y a la toma del injerto. Para los ocho casos de corpectomía, la pérdida sanguínea media ha sido de 600 ml.

Una conversión a un procedimiento clásico de abordaje ha sido necesaria ante la constatación de una duplicación de la vena cava inferior. El diagnostico de esta anomalía es excepcional y no pudo ser hecho en el pre- operatorio, en vista de que el paciente había sido operado anteriormente de una espondilolistesis con un material voluminoso que producía una imagen de artefacto en la tomografía y en la IRM.

Cuatro de nuestros pacientes presentaron una vena renal izquierda retroaórtica que no produjo ningún problema de disección.

No tuvimos complicaciones significativas: no hubo lesión de vasos sanguíneos o uréter, no hubo sangrado excesivo, no hubo pancreatitis ni fibrosis retroperitoneal y no reportamos lesiones musculares. Cuatro pacientes presentaron un retardo del transito intestinal en el pos- operatorio inmediato.

Un paciente presentó una complicación ureteral; se trataba de un enfermo que había sido operado anteriormente en un numero de tres veces, por vía anterior retroperitoneal por una metástasis del riñón derecho. Nosotros le realizamos nuestro abordaje después de una embolización preoperatoria para retirar un injerto anteriormente implantado y una placa de osteosíntesis que no sostenía el segmento. Descubrimos un uréter izquierdo completamente laminado sobre la placa; la liberación ureteral fue realizada sobre 5 cm, para la ablación del material.

Nueve pacientes presentaron una debilidad transitoria del músculo ilio psoas a causa de su separación muy fuerte dentro del campo operatorio. Este fenómeno desapareció dentro de un tiempo de 8 semanas.

Una brecha peritoneal localizada se presentó en 14 casos durante el curso de la disección inicial de la fascia peritoneal y de la incisión sobre la hoja posterior del músculo recto del abdomen. Las brechas anteriores han sido reparadas de inmediato en nueve casos, mediante una sutura de la fascia y no se repararon en cinco casos (brechas posteriores), sin ninguna consecuencia.

En un caso tuvimos una infección subcutánea por un abordaje de L4-L5 que fue tratada por debridamiento local. Ello ha sido observado en nuestros primeros casos en razón de una incisión muy cerca del ombligo que provoca una separación cutánea. Una complicación parietal mecánica con un inicio de eventración fue observada al año.

Dos casos de eyaculación retrógrada han sido observados en nuestros 48 pacientes masculinos. Se trata de dos casos dudosos en razón de una evaluación preoperatoria limitada por el estado doloroso inicial de esos pacientes. 19 pacientes presentaron un síndrome de hiperperfusión del miembro inferior izquierdo descrito por los pacientes como una sensación de miembro inferior frío. Esos síntomas han sido resueltos dentro de 13 casos.

Ninguna pseudoartrosis ha sido observada y el tiempo para obtener la fusión (3,6 meses) es equivalente al observado por los abordajes laterales (evaluación sobre las radiografías estandar y el escáner). Nosotros constatamos, sin embargo, dos casos de perdida de la corrección que no excedía a cuatro grados por impactación de la caja de carbono dentro del plato vertebral superior.