Editorial: iatrogenia

Palabra iatrogenia deriva del griego: iatos: médico y genia: origen. Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española Dícese de toda alteración del estado del paciente producida por el médico”. Hipócrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar el daño: “Priman non nocere“.

Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos; son acciones que se mantienen dentro del ámbito de la profesión sin que trasciendan al gran público, pero que estamos en la obligación moral de no ocultar a los tribunales médicos para que sean juzgadas por los mismos colegas y no por profanos. (Lea también: Eventos adversos en la Unidad de Cuidado Intensivo)

El médico y la iatrogenia 

El título de médico nos inviste de una inmunidad que debemos apreciar y dignificar permanentemente, conociendo el verdadero alcance y la trascendencia de las funciones inherentes a la medicina que tienen un triple aspecto, a saber: investigativos sobre la verdad biológica y la adquisición del conocimiento; asistenciales en la aplicación de la experiencia al enfermo y morales, en la forma lícita y ética como debe actuar el médico, con prudencia y dedicación.

Errado andaría el ortopedista que respaldase toda su idoneidad sólo en el título de Especialista; el diploma oficial o convalidado, supone la ciencia, pero no la confiere y la adquirida necesita complementarse constantemente.

El médico al terminar su postgrado, debe iniciar, por así decirlo, la segunda etapa de sus estudios: aplicar los conocimientos adquiridos durante los años de residencia y de sub-especialidad y perfeccionarlos con la experiencia diaria recogida en el lecho del enfermo, en el consultorio, en la práctica de urgencias.

Obligación moral del doctor

Tendrá así mismo la obligación moral de mantenerse constantemente actualizado en los adelantos de la ciencia médica y de su especialidad, a través de la educación continua como la que realiza la SCCOT, y que es obligatoria anualmente en muchos países como en los Estados Unidos y en gran parte de Europa pero no es aplicada aún en Colombia, donde no se exige certificado de actualización a ningún profesional y el ICFES convalida fácilmente los títulos expedidos en el exterior, sin realizar exámenes de conocimientos y de pericia en el arte de la Ortopedia y Traumatología.

La falta de organización profesional facilita la iatrogenia y se aprecia en los especialistas que por necesidades económicas trabajan en Instituciones que los obligan a atender a los pacientes apresuradamente, con horario limitado, sin tiempo para realizar un examen clínico adecuado, con limitaciones en la prescripción y con pocas oportunidades para operar a sus pacientes en un futuro inmediato pero que en los casos de urgencias los obligan a ejecutar procedimientos sin suministrarle la infraestructura y los demás elementos deseables para llevar a cabo una intervención óptima.

El dolor aparece cuando nos encuentran culpables de esa iatrogenia por inexperiencia, imprudencia y abandono del paciente y eso es grave para el médico dentro del rigor de nuestras leyes.

Factores de riesgo para la aparición de la iatrogenia 

La iatrogenia obedece a los siguientes factores, según Ottolenghi:

1. Inexperiencia

Definitivamente no se deben operar pacientes sin antes tener la experiencia necesaria para realizar el procedimiento. Es el mandamiento ético primordial. El Ortopedista que no tiene la suficiente autocrítica, como decía mi maestro, que acepta la noción de “la falta de ignorancia”, que no menciona su inexperiencia, es un riesgo para la profesión y para el paciente.

El cirujano que se le mide a todo está mandado a recoger pero florece en todas las instituciones que conocemos. La solución es fácil: se requiere sólo un poco de humildad para recurrir al especialista que sí tiene experiencia, soliciarle su colaboración y aprender de él. Esta es la manera honesta de adquirir la experiencia requerida.

2. Indicaciones incorrectas

Estas casi siempre derivan de un examen semiológico mal hecho. Al carecer de un diagnóstico y de un pronóstico exacto, obviamente fallan las indicaciones para el procedimiento. Nada suple o reemplaza a un buen examen clínico.

3. Errores de técnica

Se originan en la falta de planeación quirúrgica, requisito hoy indispensable para el ejercicio profesional del cirujano y que debe anteceder al procedimiento quirúrgico. La falta de humildad no nos debe impide revisar la técnica quirúrgica antes de operar.

La agresividad quirúrgica también puede traer complicaciones iatrogénicas a nuestros pacientes y hay que controlarla balanceando los pro y los contra de cada procedimiento o conducta en forma individual.

4. Exámenes insuficientes

Al no ordenar los exámenes de laboratorio imprescindibles se pueden ocasionar serios daños al paciente en el período operatorio y postoperatorio. Lo mismo puede suceder cuando se suprime la valoración prequirúrgica del médico internista en los pacientes mayores. En el manejo de tumores óseos, especialmente, debe llenarse completamente el protocolo exigido en imagenología moderna antes de tomar decisiones de manejo.

5. Improvisación

“Experiencia es ciencia” enseñaba Paracelso a sus discípulos. Sólo los grandes maestros, con muchos años de experiencia pueden darse el gusto de improvisar ante un problema o una complicación quirúrgica. Al resto nos toca seguir realizando la planeación quirúrgica pre-operatoria y revisar la técnica quirúrgica antes de la cirugía para evitar imprevistos y complicaciones.

6. Descuido y mala vigilancia del postoperatorio

El principal error del ortopedista en el postoperatorio es no creer en las quejas de sus pacientes operados. A la gente hay que creerle, decía Laureano Gómez. Es justo y necesario revisar cualquier queja del paciente para asegurarse de que no se trata de una complicación. La eficiencia y la calidad deben ser los principales rectores del sector salud.

7. Falta de escrúpulos

Si el colega se cree capaz de realizar procedimientos sin tener la menor preparación para ello, sólo por el afán de conseguir dinero o por mezquinos intereses económicos, está perdido, moralmente hablando.

Nuestra profesión es de virtuosos decía el profesor Carlos Ottolenghi y no permite preconceptos como los económicos en el manejo de nuestros pacientes. Los enfermos no pueden ni deben ser fuentes de enriquecimiento para el médico. Se debe tener constantemente conciencia de semejante peligro y procurar evitar estas 7 causas en el manejo de los pacientes.

A través del proceso de elección informada al paciente se le debe permitir que ejercite su libre albedrío (Constitución del 91) y decida si desea o no tratarse. El médico debe suministrarle toda la información pertinente sin sesgos, sin insinuaciones y de manera no tendenciosa.

El médico debe obtener un consentimiento informado en el que el paciente acepte el tratamiento selectivo, individualizado, con objetivos específicos, reconozca los alcances y limitaciones del mismo y las posibles alternativas.

Sin embargo, esta información al paciente y su consentimiento informado no nos excusan para cometer errores y lo anterior no aminora la responsabilidad médica al aceptar que el acto médico es de medios mas que de resultados. Es en la escogencia de los medios donde nos podemos equivocar al no ser realistas ni prácticos en el tratamiento, y al no individualizarlo para cada paciente.

El mayor honor en mi vida fue cuando se me confió el cuidado de mi primer enfermo” decía el maestro de la ortopedia francesa Merle d´Aubigné

¿Qué hacer cuando se ha cometido un error diagnóstico o quirúrgico, cuando hemos traicionado esa confianza? Tener el valor y la entereza para corregirlo cuanto antes, manejando hábilmente unas excelentes relaciones médico-paciente como aconsejan los juristas.

Dr. Jochen Gerstner B