Eventos Adversos en la Unidad de Cuidado Intensivo

En el ámbito internacional y nacional existe un sinnúmero de situaciones ca­talogadas como eventos adversos que surgen a partir del Estudio Nacional sobre eventos adversos ligados a la hospitalización (ENEAS) del Ministe­rio de Sanidad y Consumo español y de la Resolución 1446 del 8 de mayo de 2006 del Ministerio de la Protec­ción Social. En el entorno de cuidado intensivo los que son reportados de manera más frecuente por enfermería son los relacionados con: (25, 26)

• Los medicamentos y balance hídri­co: error en la prescripción y dis­tribución de medicamentos e in­sumos, su disponibilidad, reacción adversa medicamentosa, omisión o suministro de medicamentos en un horario anticipado o atrasado, error en la dosificación y en la ad­ministración al paciente equivoca­do, medicación cruzada, propor­cionar dosis errada y por una vía no indicada, sin la dilución o tiem­po de infusión apropiados. Aso­ciar medicamentos por poli farma­coterapia desconociendo sus inte­racciones y efectos, omitir valora­ciones antes, durante y después de administrarlos.

Estos errores o EA se han asociado con circunstan­cias tales como la rutina, poca cla­ridad de sistemas de perfusión a utilizar según el medicamento (bolo, intermitente, continua), estrés, fa­tiga, sobrecarga laboral, inadecua­da comunicación y falta de cono­cimiento y experiencia.(27-32)

Respecto al balance hídrico(33) se ha encontrado imprecisión e inconsis­tencia en la cuantificación y totali­zación de las pérdidas, ganancias y de la fluidoterapia, lo que puede alterar la osmolaridad sanguínea, el cálculo del gasto energético, la nu­trición, los electrolitos y propiciar la aparición de complicaciones (in­suficiencia renal pre-renal o indu­cida por medios de contraste, de­rrame pleural, edema pulmonar).

• Inadecuado control de la glicemia: la hipoglicemia se ha convertido en uno de los eventos adversos más frecuentes y menos reportados en las unidades de cuidado intensivo porque su control y manejo es ru­tinario y sus consecuencias pasan desapercibidas a pesar de que es el evento centinela de mayor im­portancia. Los factores de riesgo en la aparición de la hipoglicemia se asocian con: falta de conocimien­to de los valores ideales de la gli­cemia según el tipo de paciente y sus patologías, ausencia de proto­colos y estandarización del mane­jo de la glicemia, administración inapropiada de insulina, errores en el manejo de los dispositivos de con­trol (tiras reactivas, calibración y manejo de los glucómetros), inter­valos de tiempo inadecuados y to­mas de muestras incorrectas.(34-36)

• La monitorización del paciente o los cuidados que necesita: úlceras por presión, desplazamiento, salida, retiro no programado, obstrucción, fijación inadecuada, desconexión accidental de catéteres, tubos endobronquiales, sondas, drenajes o cualquier dispositivo invasivo. As­piración broncopulmonar, flebitis, hematuria por inserción o retiro traumático de la sonda vesical, intu­bación con prótesis y fallo en el me­canismo de alarma del sistema de monitorización, entre otras.(37-39)

• La infección nosocomial: Infección del lugar quirúrgico, infección del tracto urinario en pacientes con son­das vesicales, bacteriemia relacio­nada con el catéter, sepsis, neumo­nía, infección de prótesis, conta­minación de sistemas de drena­je.(40)

• Maniobras de reanimación: dete­rioro del paciente sin asistencia ni tratamiento, demora en el recono­cimiento de la situación clínica del paciente o en la instauración del tratamiento, soporte inadecuado de la función hemodinámica y/o respiratoria, retardo en el inicio o prolongación de maniobras de re­animación cerebro – cardiopulmo­nar, quemaduras o fracturas tras las maniobras, utilización inadecua­da de terapias, falta de insumos o falla en los equipos y error en la ad­ministración de medicamentos.(41-43)

Prevención de los Eventos Adversos en la UCI

La aparición de eventos adversos du­rante la atención de enfermería es res­ponsabilidad de todos los actores sus­ceptibles de modificación (del profe­sional, instituciones, políticas y aca­demia). Por esto se presentan estra­tegias de detección oportuna y mini­mización de los eventos adversos con el fin de obtener mejores resultados en el marco de la calidad alcanzando estándares que ofrezcan seguridad.

Estrategia para la detección opor­tuna de los eventos adversos

Es necesario implementar en los ser­vicios de atención asistencial una ma­triz de priorización de los problemas hallados en la cual se analiza la frecuen­cia de los eventos adversos notifica­dos, y su impacto en términos de re­cuperación del paciente, repercusio­nes para el profesional de la salud, costos de atención, secuelas y final­mente la “prevenibilidad”, es decir el análisis de los eventos adversos repor­tados que se consideren prevenibles y sus correspondientes acciones de me­jora.(43)

Una de las principales acciones para la detección de los eventos adversos es la notificación, estrategia clave para aprender del error y evitar su recurren­cia. Los sistemas de notificación pue­den cumplir dos funciones: garantizar la responsabilidad social y que los pro­fesionales proporcionen información útil sobre el perfeccionamiento de la seguridad.

Los sistemas de registro y notificación no intentan ser una valoración de la frecuencia de los EA y de los inciden­tes, sino una forma de obtener infor­mación valiosa sobre la cascada de acontecimientos.(44,45)

Por otro lado, es necesario conocer que existen barreras que generan au­sencias, infra o sobre notificación ta­les como: percepción del beneficio al notificar, aumento en la carga de tra­bajo, el trabajador se siente culpable, la cultura punitiva, falta de apoyo y divulgación acerca del fundamento teórico de la seguridad clínica de los pacientes. Para romper estas barreras las instituciones y en especial los ser­vicios especializados como las unida­des de cuidado intensivo deben de­sarrollar sistemas de notificación que tengan características particulares que permita comunicación oportuna (ta­bla 2).

Estrategias de Minimización de los Factores de Riesgo

Para la minimización de los eventos adversos se deben conocer los crite­rios que permitan implementar prác­ticas seguras, estos son: la magnitud y gravedad del problema a prevenir, la importancia de la evidencia que so­porte la necesidad de modificar el pro­blema de seguridad mediante interven­ciones efectivas y viables en relación con la complejidad y los costos. Algu­nos estudios han demostrado que el conocimiento de estos criterios así como la implementación de estrategias di­rigidas a los factores de riesgo y a los eventos adversos más frecuentes se aso­cian con reducción de costos y mor­bimortalidad.(46,47)

A continuación se plantean algunas estrategias que de forma general pue­den servir como insumo en la minimi­zación de factores de riesgo y preven­ción de los EA en las unidades de cui­dado intensivo, teniendo en cuenta que cada unidad debe generar sus propios métodos de acuerdo con su dinámica y comportamiento:

El profesional de enfermería

En lo que respecta al profesional de enfermería la literatura coincide en la necesidad de: (48-50)

• Brindar educación de acuerdo con su campo de acción y con el rol que desempeñan que proporcio­nen suficientes bases, criterios y racionalidad al actuar con veraci­dad y eficiencia. Instruir es talvez una de las principales estrategias pues no siempre se posee suficien­te información, no todo se sabe y adicionalmente en el campo de la salud, y lo que a éste compete, la información está en constante evo­lución, lo que justifica la necesidad de aprender y de actualizar perió­dicamente lo que se sabe.

• Realizar protocolos, estandarizar los procedimientos y desarrollar pro­cesos de evaluación, elaborando listas de chequeo como indicado­res de seguimiento.

• Desarrollar capacitaciones en el manejo de nuevos equipos, medi­camentos, procedimientos novedo­sos y su correspondiente evalua­ción y seguimiento de aprendiza­je.

• Promover que los profesionales (en­fermero, médico, fisioterapeuta) y auxiliares de enfermería que lle­ven poco tiempo en las UCI expre­sen cualquier duda por insignifi­cante que sea a los colegas más expertos antes de realizar cualquier intervención de cuidado, para lo­grarlo es necesario que exista ca­nales de comunicación adecuados, colegaje, apoyo continuo, colabo­ración y procesos permanentes de retroalimentación.

• Implementar procesos de retroa­limentación, autoevaluación y for­talecimiento en el reconocimiento de los errores, incidentes o even­tos adversos con el fin de aprender y compartir lecciones de seguri­dad.

• Establecer programas de entrena­miento y reentrenamiento a los profesionales de enfermería- auxi­liares de enfermería que ingresen o se encuentran laborando en la unidad, estos programas deben es­tar consignados en estándares ope­racionales y fundamentarse no sólo en las funciones asistenciales, ad­ministrativas, educativas que debe desarrollar el personal sino en la información obtenida sobre los incidentes o eventos adversos más frecuentes y en el conocimiento de la política de seguridad.

• Elaborar indicadores de cuidado nuevos a partir de los eventos o errores más frecuentes, además de la aplicación de los indicadores básicos establecidos en las unida­des de cuidado intensivo.

Las instituciones

• Las instituciones deben acompa­ñar la educación de cada profesio­nal con la creación y seguimiento de políticas, estándares operacio­nales, protocolos y guías de ma­nejo de manera tal que mediante la descripción detallada de activi­dades que deben cumplirse a ca­balidad y que previamente se en­cuentran fundamentadas, analiza­das y validadas en función de re­sultados, orienten el cuidado, ase­gurando una mejor atención, uni­ficando lenguaje, criterios y proce­sos.

• Establecer políticas de contratación del recurso humano idóneo para los servicios especializados, orien­tadas a la adquisición de personal con características como forma­ción posgraduada, un mínimo de experiencia clínica en cualquier área, competencias comunicativas, liderazgo, pro actividad, motiva­ción y deseo de crecimiento pro­fesional y personal.

• Realización de procesos de evalua­ción periódica de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes (autoevaluación, coevaluación, he­teroevaluación), que aseguren que los profesionales y técnicos, con­tinúan siendo competentes para desempeñarse en el área.

• Garantizar adecuada remuneración y acciones de reconocimiento que evite que los profesionales espe­cialistas tengan doble jornada la­boral, pues está demostrado que trabajar 12,5 o más horas conse­cutivas incrementa el riesgo de aparición de eventos adversos.

El equipo de salud

• Optimizar las relaciones interper­sonales y propiciar mejor comuni­cación entre los diferentes actores relacionados con la atención en salud a través de reuniones inter­disciplinarias, revisión en conjun­to de los pacientes en cada turno, seguimiento común de datos, re­sultados y procedimientos realiza­dos que se constituyen en un pun­to primordial para la disminución y prevención de los EA, Sin em­bargo, poco sirven las medidas an­tes descritas si no se reconoce, di­vulga y analiza el problema de la ocurrencia del evento adverso.

• Desarrollar espacios para la divul­gación, discutir y analizar los EA, sin conductas punitivas, lo que per­mite reconocerlos, tipificarlos y ca­racterizar las condiciones de ocu­rrencia.

• Implementar en las unidades de cuidado intensivo comités de “ca­lidad en el cuidado”, donde se rea­lizan reuniones interdisciplinarias que evalúen los procesos en la uni­dad a partir del análisis de los in­dicadores, adherencia a los están­dares, reporte de los incidentes y eventos adversos.

• Participación de un profesional de enfermería, médico intensivista, auxiliar de enfermería en los co­mités generales de seguridad que permitan enriquecer los análisis de los eventos adversos y las po­sibles soluciones desde su exper­ticia y formación académica, ya que es más fácil hacer análisis de las situaciones cuando se conoce el contexto y el funcionamiento de áreas especializadas.

Finalmente a partir de los eventos ad­versos más frecuentes reportados en la literatura por enfermería y en nues­tra propia experiencia en la práctica, se recomienda:

Administración de Medicamentos

Diseñar programas de detección de problemas relacionados con errores en la administración de medicamen­tos utilizando como punto de partida y de control herramientas validadas, tales como el instrumento de la “taxo­nomía de errores de medicamentos para seguimiento en la UCI”, el cual permite obtener información del error, consecuencias, medicamentos impli­cados, características de error, causas, factores contribuyentes y tipo de erro­res.(51) Con este instrumento y sus in­dicadores se logra seguimiento estric­to de los EA de los medicamentos y el inicio de investigaciones que pro­porcionen evidencia.

• Diseñar, implementar y evaluar pe­riódicamente los protocolos y es­tándares en el proceso de admi­nistración de medicamentos ha­ciendo énfasis en los medicamen­tos de mayor riesgo y los involucrados en los incidentes o EA más frecuentes (sedantes, antibióticos, analgésicos, anticoagulantes, hipo­glicemiantes, fibrinolìticos, antiagre­grantes plaquetarios, soluciones hi­pertónicas, inotrópicos, vasopreso­res, antiarrítmicos, etc.).

• Realizar rondas de seguridad uti­lizando listas de chequeo en las que se verifique la forma de pre­paración de mezclas, su tiempo de duración, concentración, compa­tibilidades, programación de bom­bas o perfusores, identificación de medicamentos y soluciones (rotu­lación de bombas, equipos y vías), de forma habitual mínimo dos ve­ces por turno, al momento de re­cibir el turno y en el transcurso del mismo.

Balance de líquidos

• Evaluar en cada turno que el apor­te de líquidos endovenosos sea ade­cuado según la condición clínica del paciente: edad, pruebas de fun­ción renal, fracción de eyección, requerimientos, pérdidas sensibles e insensibles y factores de comor­bilidad.

• Incorporar las pérdidas insensibles en el balance de líquidos de 24 horas.

• Estandarizar criterios específicos que justifiquen la colocación de dispositivos invasivos (catéter cen­tral de inserción periferica o caté­ter central).
• Incluir en el control horario de constantes vitales el gasto urinario como una variable determinante del seguimiento hemodinámico.

• Determinar los líquidos que no se contabilicen en el balance de líqui­dos (irrigaciones, lavados, Dianeal, etc.)

• Incluir el balance acumulado y dia­rio en los registros de enfermería haciendo el respectivo análisis de los mismos con el fin de determi­nar, el requerimiento, aporte y res­tricción de líquidos.

Hipoglicemia

Diseñar, implementar y evaluar proto­colos soportados con evidencia cien­tífica en el que se incluyan los siguien­tes elementos:(52,53)

• Establecer las indicaciones de cuan­do iniciar infusión de insulina te­niendo en cuenta las cifras de glu­cometría y glicemia (mayor de 180 mg/dl) documentadas en estudios actuales.(54)

• Construir una escala que permita determinar la cantidad de insulina requerida según las cifras de la glu­cometría, de acuerdo con las con­diciones clínicas particulares de los pacientes.

• Seguimiento de las cifras de gluco­metría y glicemia determinando un intervalo de tiempo según los requerimientos de insulina.

• Valoración estricta de signos de hi­poglicemia según intervalo de tiem­po establecido ante los requeri­mientos de insulina con mayor se­guimiento en los turnos de la no­che.

• Realizar controles periódicos de los dispositivos utilizados para el con­trol con el fin de minimizar el mar­gen de error producido por el equi­po.

• Validar las cifras obtenidas en los controles con los signos del pa­ciente.

La monitorización del paciente o los cuidados que necesita

• Utilizar en la valoración de ingre­so y estancia del paciente en estado crítico escalas validadas (Branden y Cubbin Jackson) que permitan identificar oportunamente los fac­tores de riesgo y prevención de las úlceras por presión.(55)

• Diseñar protocolos de sedación(56) que proporcionen lineamientos en donde se establezca periódica­mente el objetivo de la sedación-analgesia para cada paciente, eva­luación de las respuestas en forma continua, valoración de los efectos adversos de los sedantes- analgé­sicos, medidas de prevención del delirium y el síndrome de abstinen­cia, aplicación de escalas para la evaluación del dolor y grado de sedación así como las medidas es­pecíficas en el manejo del pacien­te ansioso y agitado.

• Establecer lineamientos que orien­ten el uso correcto de la sujeción donde se establezca que el obje­tivo principal de la inmovilización es evitar el retiro voluntario o ac­cidental de dispositivos (tubos, son­das, drenajes, catéteres) así como impedir la lesión involuntaria al per­sonal de salud, y sólo debe ser usa­da en situaciones apropiadas y no como un procedimiento de rutina, comodidad y tranquilidad para los profesionales de enfermería, debe ser lo menos invasiva, capaz de op­timizar la comodidad, seguridad del paciente y dignidad, utilizada el menor tiempo posible y su in­dicación debe quedar escrita en la historia clínica.(56)

• Incluir en la ronda de seguridad la verificación de la programación las alarmas con los valores míni­mos y máximos de acuerdo con los valores de las variables hemo­dinámicas y de la condición clíni­ca del paciente, esta actividad debe hacerse al recibo y entrega de tur­no.

• Reconocer los sistemas de teleme­tría como un instrumento de apo­yo en el seguimiento, control y re­conocimientos de cambios clíni­cos, que no funciona como una herramienta terapéutica y no rem­plaza la valoración directa del pa­ciente.

Infección nosocomial

• Implementar paquetes de medidas “bandles” para la prevención de la neumonía nosocomial y bacte­riemia por catéter, los cuales con­tienen información precisa de pre­vención basada en evidencia cien­tífica, que permite estandarizar procesos de manejo en el cuidado del paciente en estado crítico.(57)

Maniobras de reanimación

• El aprendizaje de reanimación no está dado solamente por un com­ponente teórico sino que es nece­sario un aprendizaje práctico, sien­do imprescindible la práctica se­cuencial repetida a través de simu­lacros de las diversas maniobras de reanimación hasta su realiza­ción casi automática. La perioci­dad de estos simulacros idealmen­te debe ser mensual, no obstante también se hace necesario la pro­gramación de cursos de reentre­namiento como mínimo cada seis meses que permita desarrollar y mantener destreza y habilidades adquiridas.

• Realización de registros que per­mitan llevar una información orde­nada respecto al número de paros cardiorrespiratorios intrahospita­larios, causas, duración del paro, tiempo de reanimación, sobrevida de las reanimaciones, secuelas de las reanimaciones, errores duran­te la reanimación, todos estos da­tos se transformarán en indicado­res de calidad que permitan medir el éxito o fracaso de las reanima­ciones; a la vez que se convierten en insumo para iniciar trabajos de investigación que permitan eva­luar el éxito de las reanimaciones, el impacto de la educación conti­nua y los cursos de reentrenamien­to en los profesionales.

Conclusiones

• Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atención de enfermería al paciente en cui­dado crítico dentro de una cultura de no culpabilidad como primer paso para mejorar procesos y ha­cer sistemas más seguros y de ma­yor calidad.

• Minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso es una meta de tra­bajo conjunto y requiere compro­miso de tres actores: los profesio­nales de la salud con la cultura de desarrollar buenas prácticas, las instituciones de salud como cen­tros seguros y finalmente la imple­mentación de la política de seguri­dad que genere cambios en el Sis­tema Nacional de Salud y en la so­ciedad.

• Se requiere unificar conceptos re­lacionados con la seguridad clíni­ca de manera que todos los invo­lucrados en la prestación de ser­vicios de salud hablen un mismo lenguaje y posean claridad para su divulgación, identificación y pre­vención de los eventos adversos.

• Las unidades de cuidado intensi­vo, caracterizadas por tener equi­pamientos y tecnologías avanza­das son un reto para el profesional de enfermería en la oferta del cui­dado, siendo importante el reco­nocimiento de factores de riesgo como la falta de formación acadé­mica, sobrecarga laboral, déficit en la implementación de políticas, ausencia de estandarización de procesos, protocolos, elaboración de guías, complejidad de los pa­cientes y las barreras de comuni­cación para prevenir y minimizar la ocurrencia de errores y eventos adversos.

• Para la minimización de los even­tos adversos se debe conocer la magnitud y gravedad del proble­ma a prevenir, la importancia de la evidencia que soporte la nece­sidad de modificar el problema de seguridad mediante intervencio­nes efectivas y viables en relación con la complejidad y los costos im­plementando estrategias dirigidas a los factores de riesgo y a los even­tos adversos más frecuentes en las unidades de cuidado intensivo.

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