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Anexo 1
I. Dolor (44 puntos)
- Inexistente 44.
- Leve, ocasional, no compromete actividad normal 40.
- Suave, no afecta actividad normal, aparece en actividades inusuales 30.
- Moderado, limita actividad normal, analgésicos ocasionales 20.
- Intenso, limitación importante 10.
- Invalidante, incluso en reposo 0.
II. Función (47 puntos)
A. Marcha
Cojera:
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- Inexistente 11.
- Leve 8.
- Moderada 5.
- Grave 0.
- No camina 0.
- Soporte:
- Ninguno 11.
- Bastón largas distancias 7.
- Bastón casi siempre 5.
- Muleta 4.
- Dos bastones 2.
- Imposible caminar 0.
Distancia:
- Ilimitada 11.
- 6 manzanas 8.
- 2-3 manzanas 5.
- Doméstico 2.
- Cama-silla 0.
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B. Capacidad funcional
Escaleras:
- Normal 4.
- Barandas 2.
- Otros métodos 1.
- Imposible 0.
Calzado:
- Fácil 4.
- Difícil 2.
- Imposible 0.
Sedestación:
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- Silla normal (1 hora) 5.
- Silla alta (1/2 hora) 3.
- Incapaz de sentarse 0.
Transporte público:
- Puede utilizarlo 1.
- No puede utilizarlo 0.
III. Ausencia de deformidad (4 puntos)
- Contractura en abducción de 10 grados.
- Contractura en flexión menor de 30 grados.
- Contractura en R.I. menor de 10 grados.
- Dismetría menor de 3.2 cm.
III. Movilidad articular (5 puntos)
A. Flexión: ____________grados X______________=________________
0-45: 1.0
45-90: 0.6
90-110: 0.3
110-130: 0.0
B. Abduccion:____________grados X______________=_______________
0-15: 0.8
15-20: 0.3
20-45: 0.0
C. R.E. ____________grados X______________=_______________
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0-15: 0.4
>15: 0.0
D. R.I. ____________grados X 0.0
E. Abducción: ____________grados X______________=_______________
0-15: 0.4
>15: 0.0
F. Extensión: ____________grados X0.0
Valor índice total (A+B+C+D+E+F): __________________________________
Límite total calificación de movimiento (VIT x 0.05): ______________________
Calificación total:________________________________________________