Sección I. Tratamiento de las Fracturas Intertrocantéricas en Pacientes Mayores de 50 Años

Hospital Militar Central 10 Años

*Dr. William Arbeláez, Dr. Jorge Augusto Montoya
Benavides, Dr. Jairo Rincón R., Dr. Germán Rubio C.;

MD Ortopedista Traumatólogo, Hospital Militar Central.

Resumen

Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos en el cual se revisan 170 pacientes mayores de 50 años que habían sufrido fracturas intertrocantéricas tratados en el Hospital Militar Central entre los años 1988 y 1998 mediante osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera o artroplastia de cadera. De los 170 pacientes analizados, 73 fueron hombres (42,9%) y 97 fueron mujeres (57,1%) con una edad promedio de 71,37 años (rango 50 a 83). El 94% de los pacientes presentó fracturas tipo III y IV de Tronzo (III: 56% y IV: 37,6%). El 97,6% de los pacientes presentaba al momento de su ingreso una o dos condiciones médicas asociadas. El 75,4% de estos pacientes mostró signos radiográficos de artrosis en la evaluación inicial.

Se realizó fijación in situ o reducción anatómica a 71 pacientes (41,8%), a 71 pacientes se les realizó artroplastia de cadera (41,8%) y en 28 pacientes (16,4%) se realizó osteotomía. Los mejores resultados con la artroplastia los atribuimos a que este procedimiento se llevó a cabo en pacientes con un índice de Singh de 3 o menos y presencia de cambios radiográficos indicativos de artrosis. Los mejores resultados con la osteosíntesis los atribuimos a que este procedimiento se llevó a cabo en pacientes con un índice de Sing de 4 sin signos radiográficos de artrosis en la evaluación inicial, pudiendo apreciar que el daño condral y los signos radiográficos de artrosis se relacionan con una osteopenia más marcada.

Introducción

Las fracturas intetrocantéricas de la cadera representan cerca de la mitad de todas las fracturas del fémur proximal22. Al igual que las fracturas del cuello femoral, éstas ocurren habitualmente en la población geriátrica; con frecuencia estos pacientes ancianos son débiles, con múltiples problemas médicos y psicosociales preexistentes. El manejo de la fractura debe tener en cuenta el entorno de el paciente en el cual ocurre, incluyendo la salud física y mental, bienestar emocional y balance con el entorno.

El tratamiento debe enfocarse a la recuperación funcional con el fin de llevar al paciente al estado previo a la fractura1, 2. El tratamiento quirúrgico tanto en fracturas desplazadas como en no desplazadas permite la movilización temprana del paciente disminuyéndo así el riesgo de complicaciones tales como úlceras de decúbito, infección de vías urinarias, neumonía, enfermedad trombo embólica, etc.9, 19, 22, 23.

Materiales y métodos

Se realiza un estudio descriptivo, retrospectivo, tipo serie de casos.

Criterios de inclusión

  1. Pacientes mayores de 50 años que hayan sufrido fractura intertrocantérica tratados en el Hospital Militar Central mediante osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera o artroplastia entre los años 1988 y 1998.
  2. Seguimiento mínimo de 12 meses.
  3. Pacientes que fueran deambuladores antes de sufrir la fractura (con o sin ayuda externa).

Criterios de exclusión

  1. Pacientes que hayan sufrido fractura intertrocantérica patológica (por metástasis o tumor primario) o expuesta.
  2. Pacientes tratados con métodos diferentes a la osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera o artroplastia.

Procedimiento

Se revisaron las historias clínicas correspondientes a pacientes mayores de 50 años tratados en el Hospital Militar Central entre los años 1988 y 1998 por presentar fractura intertrocantérica. Se interrogaron y examinaron los pacientes de acuerdo al formato de recolección de datos, registrando el nivel funcional pre y postoperatorio de acuerdo a la escala de Harris12 (véase anexo 1).

Se clasificaron las fracturas de acuerdo a los parámetros de Tronzo y los estudios radiográficos se evaluaron según el formato propuesto por el comité de la Sociedad de Cadera de la Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas17.

           I                           II            Fracturas Intertrocantéricas incompleta y no desplazada                               Completa con o sin desplazamiento                 Fractura conminuta con compromiso del trocánter menor      IIIA  
 Fractura conminuta con compromiso del trocánter mayor          IIIB                IVFractura con estallido de la pared posterior   
        Fractura con trazo invertido         V

 

Tipo I: Incompleta y no desplazada
Tipo II: Completa con o sin desplazamiento
Tipo III A: Fractura conminuta con compromiso del trocánter menor
Tipo III B: Fractura conminuta con compromiso del trocánter mayor
Tipo IV: Fractura con estallido de la pared posterior
Tipo V: Fractura con trazo invertido

La información obtenida se consignó en una base de datos en el programa EPI INFO 6.04 versión 1996 para su análisis estadístico.

Resultados

Se analizaron 170 pacientes que sufrieron fractura intertrocantérica entre los años 1988 y 1998, los cuales fueron tratados mediante osteosíntesis con tornillo dinámico de cadera o artroplastia de cadera (hemiartroplastia o remplazo total). De éstos, 73 pacientes fueron hombres (42,9%) y 97 fueron mujeres (57,1%) (véase tabla 1), siendo la edad promedio de 71,37 años (rango 50 a 83 años), encontrándose un mayor número de pacientes en el grupo de 70 a 79 años (véase tabla 2).

Tabla 1. Distribución por sexo pacientes con fractura
intertrocantérica Hospital Militar Central 1988-1998

Hombres
Mujeres
Total

73
97
170

42.9%
57.1%
100%

Se encontró que la mayoría de pacientes sufrió fractura tipo III y IV de Tronzo (tipo III: 56%; tipo IV: 37,5%) (véase tabla 3). El 90% de los pacientes presentaba al momento de su ingreso una o dos condiciones médicas asociadas (HTA, falla cardiaca, diabetes, enfermedad coronaria). El 72,4 % mostró signos radiográficos de artrosis en la evaluación inicial.

Tabla 2. Número de pacientes con fractura intertrocantérica
por grupos de edad. Hospital Militar Central 1988-1998

Edad       

No de pacientes                 

%                 

50-59
60-69
70-79
> 80
Total

32
32
69
37
170

18.8
18.8
40.6
21.8
100

Se realizó fijación in situ o reducción anatómica a 71 pacientes (41,8%); se realizó artroplastia de cadera a 71 pacientes (41,8%) y a 28 pacientes (16,4%) se les realizó osteotomía (Dimon-Hughston o Sarmiento ). Al comienzo de la década se realizó un mayor número de osteosíntesis, cambiando la tendencia a la realización de un mayor número de artroplastias al final de la misma.

Tabla 3. Distribución de pacientes por tipo de fractura
intertrocantérica Hospital Militar Central 1988-1998

        Tipo de fractura

              No.  pacientes

          %

II
III
IV
Total

11
95
64
170

6.47
55.88
37.64
100

En el grupo de pacientes en quienes se llevó a cabo la artroplastia de cadera, el 87,32% (62 pacientes) tenía un índice de Singh de 3 o menos; el 97% (69 pacientes) presentaba algún grado de artrosis en la evaluación radiográfica inicial. El tiempo promedio de cirugía fue de 64 minutos y el tiempo promedio de hospitalización fue de 19 días. El 91% de estos pacientes (65 pacientes) alcanzó un nivel funcional bueno evaluado mediante la escala de Harris. Diez de los pacientes (14%) presentaron complicaciones: tres luxaciones (4.2%), dos infecciones superficiales (2,8%) y 5 fallecieron (7%) debido a condiciones médicas asociadas no controladas. Las cifras obtenidas con relación a mortalidad e infección concuerdan con las reportadas en la literatura mundial; sin embargo, las cifras obtenidas con relación a la luxación temprana son superiores a las reportadas en la literatura, lo cual se explica por el compromiso del trocánter mayor, deficiencias biomecánicas resultantes y a la severidad del compromiso de los tejidos blandos.

La osteosíntesis se llevó a cabo en pacientes con fractura intertrocantérica y un índice de Singh de 3 o más. En la evaluación radiográfica preoperatoria se encontró algún grado de artrosis en el 30% de los pacientes. El tiempo promedio de cirugía fue de 109 minutos con un tiempo promedio de hospitalización de 25,35 días. El nivel de función alcanzado luego de la cirugía evaluado mediante la escala de Harris fue bueno en el 52,11% de los pacientes y regular en el 36,6% de los pacientes. Se presentaron complicaciones en el 27% de los pacientes (19 pacientes) dadas por infección 3% (2 pacientes), pérdida de la reducción 7% (5 pacientes) y otras no relacionadas con el procedimiento quirúrgico (HTA, falla cardiaca, enfermedad coronaria) 6%. Estos resultados concuerdan con los reportados en la literatura.

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