Comparación de la Consolidación de Fracturas Osteocondrales con la Técnica de Clavo Óseo Versus Pegante Tisular

Estudio Experimental en Modelo Animal

*Dr. Mario Herrera M., Universidad del Rosario, Fundación
Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de Occidente de
Kennedy, Bogotá, Colombia. Correspondencia y reimpresión: Mario
Herrera M. E-mail: marioherrera2000@yahoo.com ** Dr. Luis
Carlos Becerra A., Residente IV Ortopedia y Traumatología.
*** Dr. Gustavo Becerra S., Jefe del Servicio de Ortopedia
Hospital de Kennedy, profesor asociado programa integrado Cirugía
Ortopédica Universidad del Rosario-FUCS.**** Dr. Gilberto Sanguino
T. Profesor asociado, Cirugía de Rodilla, Hospital de Kennedy,
programa integrado Cirugía Ortopédica Universidad del Rosario-FUCS.

Resumen

Este estudio es un trabajo experimental en modelo animal que compara la consolidación de las fracturas osteocondrales tratadas mediante la técnica de clavo óseo, y una técnica novedosa con pegante tisular. Se utilizaron 46 perros adultos jóvenes donados por zoonosis en la ciudad de Bogotá, aplicando los debidos cuidados y observando los principios éticos exigidos para un estudio de esta índole.

Se reprodujeron fracturas osteocondrales en cóndilo femoral interno de cada animal y se fijaron 23 con clavo óseo y 23 con pegante tisular. A la quinta y sexta semana, se estudió macro y microscópicamente la consolidación en cada una de las técnicas observando neoformación ósea en todos los especímenes entre el fragmento y el lecho del defecto, además de tejido cicatrizal y fibrocartílago en los bordes del cartílago articular.

En todos se presentó una reacción inflamatoria en la sinovial, microscópicamente uno de éstos presentó desplazamiento de 1.5 mm del fragmento y otro, un proceso infeccioso. Con ambas técnicas se encontró una adecuada consolidación de las fracturas. Posiblemente el pegante tisular pueda ser empleado como alternativa de fijación en este tipo de lesiones.

No se obtuvo ningún tipo de beneficio económico o de otra índole, de los patrocinadores de este estudio.

Introducción

Las fracturas osteocondrales de la rodilla, son aquellas lesiones que comprometen el cartílago articular y el hueso subcondral a nivel de los cóndilos femorales, platillos tibiales o la patela, produciéndose de manera expansiva y concéntrica; evolucionando generalmente a osteoartrosis5, 6, 7, 13, 28. Este tipo de lesiones se produce principalmente en el aspecto lateral del cóndilo femoral interno, en la segunda década de la vida7.

La etiología y fisiopatología de estas fracturas es multifactorial, dentro de las más frecuentes se encuentra el trauma y la osteocondritis disecante. Aunque a esta última se le adjudican múltiples causas, en general el tratamiento se basa en los mismos principios de manejo de las fracturas osteocondrales31.

En la fractura osteocondral a diferencia de aquélla limitada al cartílago se evidencia hemorragia y formación de coágulo de fibrina que activa la respuesta inflamatoria alterando el líquido sinovial. La reacción inflamatoria y el coágulo de fibrina se extienden sobre la superficie articular dependiendo de la lesión, las plaquetas que participan de esta reacción liberan factores mediadores vasoactivos y factores de crecimiento o citoquinas que son proteínas que influencian múltiples funciones celulares6.

Dado que también hay compromiso óseo, la matriz extracelular a este nivel también participa, con múltiples factores de crecimiento que contribuyen de manera importante en la curación, estimulando la invasión vascular y la migración de células indiferenciadas que evolucionarán a condrocitos con todas sus capacidades funcionales.

En las fracturas osteocondrales la reducción debe ser anatómica para lograr una curación de los tejidos y preferiblemente lo más pronto posible para evitar la remodelación del fragmento6,28.

La curación se hace de manera secuencial evidenciándose puentes trabeculares óseos inmaduros a la segunda semana y trabéculas maduras en la sexta semana. Los fragmentos sueltos o no integrados se verán amarillos, descoloridos, opacos, con abundante depósito de fibrocartílago tanto del defecto como en la superficie de contacto y con evidencia temprana de necrosis. En todos los casos la sinovial se observará con reacción inflamatoria crónica e hiperceluridad28.

El tratamiento se realiza de acuerdo al tipo de fragmento comprometido y sigue los principios de fijación de las lesiones osteocondrales1, 7, 40.

Las lesiones del cartílago articular se dividen en: lesión condral pura, fragmento óseo in situ y fragmento óseo desplazado6, 13.

La artroscopia es el mejor método de tratamiento para corroborar el diagnóstico, localización y tipo de lesión. Además nos permite instaurar un tratamiento quirúrgico a la vez1, 7, 13.

Las lesiones en las que se utiliza los métodos de fijación son aquéllas in situ que presentan: desprendimiento o inestabilidad, persistencia de sintomatología, actividad gamagráfica persistente o progresiva y por otro lado aquéllas lesiones desplazadas que sean susceptibles de fijación, es decir, aque llas que no son muy pequeñas, multifragmentarias, sin adecuada superficie de contacto o que sean masivas1, 5, 6, 7, 13, 25, 28, 30, 40, 43.

Dentro de las posibilidades que se tienen para la fijación están: las suturas, las sustancias biodegradables (clavos ácido politáctico, polidioxaona, fibras de carbono), sustancias adhesivas (sellantes de fibrina, pegantes tisulares, adhesivos de cianoacrilato, polimetilmetacrilato), clavos lisos, tornillos, tornillos canulados o de Herbert, y los clavos óseos.

Estos últimos son ampliamente utilizados en nuestro medio, ya que presentan entre sus ventajas la integración más sencilla y rápida del fragmento, sin requerir una segunda intervención para el retiro de los mismos, proporcionando una fijación estable que permite una rehabilitación precoz del paciente, esta técnica es considerada por algunos autores como el “patrón de oro”, en la actualidad para el tratamiento de las fracturas osteocondrales 1, 5, 6, 7, 11, 13, 19, 25, 26, 28, 30, 38, 40, 41, 42, 43.

Materiales y métodos

El presente estudio es de tipo experimental prospectivo, controlado y aleatorizado, durante los meses de julio a octubre de 1999, se tomó como población a cuarenta y seis perros, adultos jóvenes, cuyas edades oscilaban según los cálculos veterinarios entre los dos y los cuatro años, los cuales se obtuvieron en zoonosis de la ciudad de Bogotá.

Se contó con la colaboración de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de la Salle y el Departamento de Patología de la Universidad El Bosque.

Procedimiento

Previa sedación del animal, se rasuraba la extremidad posterior, se canalizaba vena periférica y se realizaba la inducción anestésica, con posterior intubación y dosis preoperatoria de cefalosporinas de primera generación, se aplicaba asepsia y antisepsia y torniquete en la extremidad.

Técnica quirúrgica

Incisión mediana longitudinal anterior, de aproximadamente 5 cm, incisión parapetelar interna, luxación suave lateral de la patela y exposición de cóndilos femorales.

A nivel del aspecto lateral del cóndilo femoral interno y sobre superficie articular se produce fractura osteocondral con “sacabocado” de 0.8 cm de diámetro y con una profundidad de 0.5 cm, previamente marcada en el instrumento.

De acuerdo con el método de fijación escogido se realiza:

Técnica de pegante tisular

Durante investigaciones científicas en el campo de los adhesivos autopolimerizantes se descubrió una fórmula de adhesivo apto para pegar tejidos, este adhesivo es el butilo-2-cianoacrilato, que se comercializa en nuestro país con nombre de Histoacryl®.

Según se comprobó, la los mejores resultados con las características que se exigen de este tipo de producto: tolerancia absoluta en el tejido sin toxicidad, no carcinogénico, inocuo a la aplicación reiterada, reabsorbible, no presenta ningún obstáculo para los procesos biológicos naturales propios de la curación de la lesión, unión fuerte y resistente.

En caso del uso del adhesivo tisular éste se aplicaba en el aspecto periférico y alrededor del fragmento osteocondral, se reducía anatómicamente la fractura y se aplicaba presión, se evaluaba estabilidad, reduciendo la patela y realizando movimientos de flexoextensión, así verificando la permanencia de la reducción.

Técnica de clavo óseo

Se prolongaba la incisión en la porción distal de la herida, se exponía el aspecto anteromedial de la tibia, específicamente la región difisiaria, mediante otro sacabocados de 2 mm de diámetro, se extraía clavija de cortical de 1 cm de longitud, se reducía anatómicamente la fractura osteocondral, se realizaba perforación en el centro del fragmento con broca de 1.5 cm en la parte profunda y 2.0 mm en la parte superficial, para crear una zona de mayor presión y lograr mayor estabilidad.

Se introducía clavo óseo autólogo hasta lograr profundizarlo, lo suficiente para que quedara por debajo de la altura del cartílago. Se verificaba la estabilidad del fragmento de la misma manera, como se realizó en la técnica de pegante tisular.

Cabe anotar que cuando se reducía el fragmento y no se fijaba, en todos los casos se desalojaba al realizar pruebas de estabilidad. Esta evaluación se hizo en cada uno de los especímenes.

En el postoperatorio, los especímenes se manejaron con analgesia y antibioticoterapia, se inmovilizaron en espica pelvipédica, para evitar apoyo durante tres semanas y luego sólo con banda pélvica de yeso para iniciar movilidad de la rodilla.

A la quinta semana se sacrificaron 5 especímenes y a la sexta semana el resto de ellos, se realizaron cortes de los cóndilos macroscópicos y cortes microscópicos del foco de la lesión. Se enviaron para lectura histológica por parte del patólogo el cual desconocía el origen de la muestra.

Resultados

Los resultados fueron evaluados desde el punto de vista clínico, macroscópico y microscópico.

Todos los animales, con excepción de uno que presentó un proceso infeccioso, recuperaron la movilidad funcional de la articulación de la rodilla comprometida, este último se manejó con antibioticoterapia con resolución del proceso infeccioso.

Con respecto a la valoración macroscópica hay que aclarar que si bien es cierto que la reducción de la fractura debe ser anatómica idealmente, se acepta un desplazamiento de hasta 1 mm al momento de consolidación.

Se evaluaron como características de consolidación macroscópica, el color del injerto, la estabilidad, la consistencia uniforme con el tejido circundante y la ausencia de solución de continuidad entre el fragmento osteocondral y el cóndilo femoral correspondiente.

Se encontró un desplazamiento de 1.5 mm del fragmento osteocondral en un caso de aquéllos tratados con clavo óseo, representando el 4.35% del total y ningún desplazamiento mayor a un milímetro, de los manejados con pegante tisular, nunca se presentó una pérdida completa de la reducción.

Todos los especímenes, independientemente del tipo de intervención a que fueron sometidos, presentaron sinovitis en la valoración macroscópica, dada por la presencia de hiperemia e hipertrofia leves. No se apreciaron diferencias significativas en el grado de respuesta inflamatoria según la cirugía realizada, sólo un espécimen mostró una reacción mayor con formación de tejido notablemente hipertrófico, al parecer secundario a proceso infeccioso.

En dos de los casos (8.7%) se presentaron cambios en la coloración del cartílago. Adquirieron un color ocre al parecer por sufrimiento del cartílago, pero sin corroborarse necrosis del mismo en la valoración microscópica (figuras 1 y 2).

Fig. 1. Anatomía macroscópica
clavija ósea 6 semanas.

Fig. 2. Anatomía macroscópica
pegante tisular 6 semanas.

En los cortes histológicos, se realizaron luego de descalcificación de las muestras en el sitio de intersección entre el fragmento, el método de fijación, el tejido adyacente. Se utilizó tinción con hematoxilinaeosina, se encontró:

En todos los casos se observó neoformación de tejido óseo distribuido principalmente en la base del injerto a manera de trabéculas maduras en la mayoría de los casos o de disposición desorganizada, no se encontró una película que limitara la consolidación en los casos del adhesivo tisular (gráficos 1 y 2).

Consolidación Desplazamiento Infección
Grafica 1 Pegante tisular

Consolidación Desplazamiento Infección
Gráfica 2 Clavo óseo