Discusión: Resultados en el Uso de la Máquina de Movimiento Pasivo Continuo

No hay suficiente información en la literatura sobre el uso y los beneficios de la CPM. La utilización de la máquina de movimiento pasivo en los diferentes protocolos de rehabilitación en las cirugías de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, no ha sido uniforme en la literatura haciendo referencia específica al número de días en su uso, la intensidad y frecuencia de la misma, el rango de movimiento, la utilización en forma intrahospitalaria y/o ambulatoria y la necesidad o no de programa de rehabilitación simultánea con el uso de ésta.

Mc Carthy y colaboradores, realizaron un estudio analítico, comparativo con el uso de la CPM y sin el uso de ésta en el postoperatorio de reconstrucción del ligamento cruzado anterior. La máquina fue colocada durante los tres primeros días postoperatorios en un rango de 0 a 60 grados con 15 ciclos por hora y durante 16 horas al día9.

Rosen y colaboradores17, utilizaron la CPM en forma intrahospitalaria durante 4 días y posteriormente continuaron con ésta durante los primeros 30 días del postoperatorio, en forma ambulatoria. Noyes y cols.13 iniciaron en uso de la CPM en el segundo día de postoperatorio durante 10 horas al día durante los primeros 7 días.

Anderson y colaboradores, utilizaron la CPM en un estudio prospectivo, comparativo durante 5 días de uso intrahospitalario con un movimiento de 35 a 70 grados de flexión1.

Ochoa y colaboradores, recomiendan su uso en forma hospitalaria durante 24 horas permanentes por 4 días.

Mateus y colaboradores la utilizaron en los primeros 7 días del postoperatorio realizando incrementos de 15 grados a tolerancia del paciente.10.

En este trabajo la máquina se colocó hasta el séptimo día postoperatorio durante un período de 18 horas iniciando con un arco de movilidad de 0 a 30 grados, con incrementos progresivos diarios de 20 grados asta lograr 90 grados de flexión de la rodilla.

El criterio de uso hospitalario de la CPM de nuestro protocolo estuvo basado en las observaciones de Anderson y Ochoa1,14.

El protocolo de movilidad con aumento progresivo diario a tolerancia estuvo basado en las observaciones de Rosen y colaboradores17.

El criterio de utilizarla 7 días, estuvo apoyada en el concepto que indica que el período crítico de utilidad y beneficios de la CPM en la reconstrucción ligamentaria son los primeros 7 días de postoperatorio, según Salter y colaboradores15,18.

Por lo tanto no existen criterios uniformes sobre la forma de su uso y desconocemos si esto tenga repercusiones en cuanto a los resultados obtenidos en este estudio y los revisados en la literatura.

El efecto sobre el dolor y el edema en la fase inflamatoria posterior a cirugía reconstructiva del LCA con la utilización de la CPM, tiene un efecto significativo en cuanto al consumo de analgésicos y a la necesidad de medicación analgésica, pero al nivel de percepción de dolor9,10.

En nuestro estudio, la utilidad de la CPM en la fase inflamatoria de la reconstrucción no fue analizada en cuanto a la mejoría del dolor y el edema postoperatorio.

Rosen realizó un estudio prospectivo valorando la utilidad de la CPM en cuanto a resultados funcionales a los seis meses de cirugía. Valoró medición de la movilidad, estabilidad con el antrómetro KT1000 en 75 pacientes. No se encontró diferencia estadística significativa, aunque los pacientes que utilizaron la máquina tuvieron tendencias a mayor flexión en los dos primeros meses17.

Anderson y colaboradores, realizaron un estudio comparativo de 20 pacientes en 5 grupos de diferentes técnicas de rehabilitación, incluyendo el uso de la CPM, no encontraron diferencias significativas en cuanto a movilidad, pero sí la disminución en la necesidad de manipulación de las rodillas, cuando se compararon con la inmovilización en extensión1.

Noyes y colaboradores, encontraron 20 grados en promedio más de flexión a las 3 semanas del postoperatorio con el uso de la CPM, pero no fue una diferencia significativa, y a los 3 meses los valores en promedio utilizando la máquina o no fueron similares.

Mateus y colaboradores, valoraron la movilidad a las 6 semanas con el uso de la CPM y tampoco encontraron diferencias significativas10.

En nuestro estudio, la medición de la movilidad fue realizada a 30 días del postoperatorio. Encontramos en la medición de la extensión un promedio de –1° con el uso de la CPM y de –4° sin el uso de la máquina. No se encontró diferencia estadísticamente significativa y no tuvo significancia clínica. (Véase gráfica 1).

En la medición de la flexión se observa una tendencia a una mayor flexión a los 30 días con el uso de la CPM con un promedio de 95° y de 82° sin el uso de la máquina. (Véase gráfica 2), pero los resultados no fueron estadísticamente significativos.

Esto coincide con los hallazgos encontrados en la literatura1,10,17.

Consideramos que clínicamente esta tendencia no tiene una significancia en los resultados comparativos de los pacientes.

Los resultados funcionales a largo plazo en la cirugía de reconstrucción del LCA con técnica de autoinjerto de tendón patelar muestra un resultado satisfactorio según las escalas mencionadas anteriormente del 90% que coinciden con los hallazgos en la literatura11,13,17.

En este estudio la utilización de la CPM dentro de un protocolo de rehabilitación, comparándolo con otro grupo donde se colocó la máquina, muestra que los resultados funcionales a largo plazo valorados al año de la cirugía con las escalas de For Special Surgery y la de Lysholm muestran que no hay diferencias estadísticamente significativas. (P = 0.78 respectivamente). La valoración de la movilidad al año tampoco es significativa (P= 0.58).

En la literatura no se encuentran estudios analíticos, tipo cohorte que evalúen la utilidad de la máquina de movimiento pasivo en los resultados funcionales a largo plazo en cirugía de reconstrucción del LCA.

Rosen, realiza una valoración a corto plazo (6 meses), utilizando la escala IKDC (International Knee Documentation Committee de los resultados funcionales con el uso de la CPM y no se encuentra diferencia estadísticamente significativa17.

La estabilidad de la rodilla no es afectada por el uso inmediato del movimiento pasivo continuo, siempre y cuando la fijación del injerto sea estable y su colocación sea isométrica. Creemos que esto es de gran importancia en los resultados funcionales obtenidos a largo plazo con esta técnica quirúrgica2.

En este estudio las medidas realizadas con el antrómetro de Stryker muestran una estabilidad objetiva de la rodilla en el 94% de los pacientes valorada al año de la cirugía con el uso de la CPM (P=0.64). esto coincide con los hallazgos encontrados en la literatura3,13,17.

Rosen, evalúa la estabilidad obtenida con el artrómetro KT 1000 valorado preoperatoriamente, postoperatorio inmediato, a los 2 y 6 meses y no se encuentra diferencias utilizando la máquina17.

Noyes, evaluó sus pacientes a los 6 meses con el artrómetro KT1000 y todas las rodillas eran estables13.

En un estudio publicado por los doctores David y Neuschwander y colaboradores donde estudian el desplazamiento anterior de la tibia con 10 tipo diferentes de máquina con soporte en la parte posterior del muslo y el talón no producen ningún efecto desfavorable sobre la tensión del injerto, corroborando su utilización en los primeros días de la cirugía sin riesgos de aumentar el desplazamiento anterior de la tibia, siempre y cuando la fijación del injerto sea estable y en una posición isométrica. La máquina que utilizamos en este estudio tiene este diseño6.

Los beneficios de la movilización precoz han sido extensamente estudiados y comprobados. Por lo tanto, creemos que los buenos resultados a largo plazo en las cirugías de reconstrucción del LCA dependen de una excelente técnica quirúrgica que logran una estabilidad adecuada del injerto en una posición isométrica y que permite una movilidad precoz de la rodilla y el inicio de un protocolo de rehabilitación controlado y estandarizado que tiene en cuenta la biología del injerto y que logran progresivamente la recuperación funcional del paciente y su reintegro a su actividad diaria19.

Los costos de utilización de la CPM son superiores en un 60% al compararlo con el costo de una terapia física de tres veces por semana para un mes, según el estudio de Rosen y colaboradores17. En nuestro estudio no se realizó un análisis de costos, pero es evidente que la posibilidad de utilización rutinaria de la CPM debido a su precio y disponibilidad es superada ampliamente por un protocolo de rehabilitación realizado por el departamento de terapia física de la institución.

Odriscoll y colaboradores y Salter y colaboradores han demostrado los efectos benéficos de la CPM, en el proceso de cicatrización del cartílago articular, favoreciendo la reabsorción de la hemartrosis y previniendo la aparición de adherencias intraarticulares. Sin embargo, los protocolos actuales de rehabilitación acompañados de una adecuada técnica quirúrgica, logran obtener adecuados beneficios que se reflejan en no encontrar diferencias significativas en los resultados funcionales a largo plazo con la utilización de la máquina de movimiento pasivo continuo15.

Dentro de las complicaciones encontradas, dos pacientes que no utilizaron en su protocolo de rehabilitación la CPM, requirieron movilización bajo anestesia de la rodilla en los primeros 30 días de la cirugía y en su seguimiento a largo plazo presentaron limitación funcional de la flexión que no recuperaron a pesar del tratamiento instaurado.

Las lesiones asociadas se encontraron en un 60.5% de todos los pacientes operados, correspondiendo en un 54% a lesiones meniscales, por lo tanto siempre que estemos ante una inestabilidad anterior de rodilla de evolución crónica, principalmente deben buscarse.

En este estudio todas las reconstrucciones fueron realizadas después de las 3 semanas de ocurrida la lesión y encontramos sólo 2 pacientes con limitación a la extensión o a la flexión al año de la cirugía.

Los resultados obtenidos en este trabajo son solamente aplicables a nuestra institución a pesar de que metodológicamente cumple todos los requisitos para un trabajo observacional analítico tipo cohorte, dado que los resultados no se pueden aplicar a una población blanco por el tamaño de la muestra y porque la selección de la misma no fue aleatoria sino por conveniencia.

Conclusiones

No encontramos en este estudio diferencia clínica o estadísticamente significativa con el uso de la máquina de movimiento pasivo en los resultados funcionales a corto y largo plazo en la cirugía de reconstrucción artroscópica de LCA con técnica de autoinjerto de tendón patelar realizado en esta institución entre junio de 1995 y junio de 1997.

Los resultados funcionales a largo plazo en cirugía de reconstrucción del LCA con técnica artroscópica valorados al año de cirugía son buenos en un 90% de los pacientes intervenidos, valor similar con los encontrados en la literatura.

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Anexo Hoja de recolección de datos

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Evaluación de escalas The Hospital Fo Special Surgery Knee Ligament Rating Form

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