Mejor Trabajo de Ingreso. Medellín, Octubre 1999
Dr. Gustavo Adolfo Calvache Currea*
* Residente nivel IV Ortopedia y traumatología.
Hospital Militar Central.
Universidad Militar Nueva Granada.
Dr. Carlos Arnul Satizábal Azuero**
** TC. MD. Ortopedista y Traumatólogo.
Hospital Militar Central. Jefe Servicio de Ortopedia.
Centro de Medicina de Aviación. Fuerza Aérea Colombiana.
Dr. Óscar Calderón Uribe***
*** Ortopedista y traumatólogo. Hospital Militar Central.
Introducción
La artrodesis de cadera es un procedimiento utilizado como cirugía reconstructiva o de salvamento, especialmente en pacientes jóvenes con coxartrosis unilateral dolorosa. Su principal indicación es la artrosis severa de la cadera, cuya etiología puede ser multifactorial: infecciosa, traumática, degenerativa por procesos mecánicos y/o metabólicos, tumoral, etc.1, 4, 10, 17.
Lagrance realizó en Francia en 1886 la primera artrodesis de cadera, a partir de esa época muchos métodos y técnicas quirúrgicas de artrodesis han sido propuestas. Métodos que pueden clasificarse en 3 categorías: intraarticulares, extraarticulares y paraarticulares. Estas diferentes técnicas pueden ser utilizadas aisladamente o en combinación, con el propósito de lograr la fusión articular, sin embargo, estos procedimientos implican exposición quirúrgica amplia, sangrado elevado, luxación de la articulación, desbridamiento articular y en algunos casos osteotomías periartriculares, además de complejas inmovilizaciones externas y/o fijación interna1, 3, 4, 7, 10, 13, 17.
Las consideraciones anteriores nos motivaron a la implementación de una técnica, consistente en la artrodesis extraarticular de la cadera mediante fijación externa, sin desbridamiento de las superficies articulares. Esta técnica se fundamenta en la biocompresión articular ejercida por un fijador externo, lo cual hace que el cartílago articular previamente lesionado se degrade y se transforme en tejido óseo. De esta forma, la fusión articular obtenida es un procedimiento más biológico y menos traumático23.
La fijación externa aplica compresión continua y estática en dos superficies articulares opuestas, anulando los movimientos normales de la articulación, esto produce lesiones degenerativas graves en la matriz cartilaginosa como fibrilación, disminución de la síntesis de colágeno y muerte celular de los condrocitos, lesiones ocasionadas por una actividad de enzimas proteolíticas (colagenaza gelatinosa, estromelisina y catepsinas B y D), las cuales degradan los diferentes componentes de la matriz, favoreciendo la transformación de tejido cartilaginoso en óseo, cuyo resultado final es la fusión de la articulación4, 17, 23.
Material y método
Material
Para la realización de la artrodesis se empleó la fijación externa monolateral no transfixiante, mediante el sistema modular Arthofix; para la evaluación de la fusión articular se utilizaron radiografías convencionales.
Método
Se diseñó un estudio prospectivo, observacional, descriptivo tipo serie de casos, realizado en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Militar Central en Santa Fe de Bogotá, se incluyeron los pacientes que ingresaron al hospital entre enero de 1997 y enero de 1999, con artrosis dolorosa unilateral de la cadera por diferentes etiologías, a quienes se les practicó artrodesis extraarticular de la cadera mediante fijación externa.
Criterios de inclusión
• Pacientes con artrosis unilateral severa de la cadera, comprobada clínica y radioló- gicamente.
• Pacientes con limitación funcional severa.
• Pacientes con articulaciones vecinas sin alteración.
• Pacientes con artrosis secundaria a trauma, infección y enfermedad degenerativa.
• Pacientes con artrodesis de cadera fallida por pseudoartrosis.
Criterios de exclusión
• Pacientes con artrosis de cadera bilateral o con compromiso de otra articulación vecina.
• Pacientes con seguimiento menor de tres meses.
• Pacientes con antecedentes de artroplastia de cadera o rodilla.
Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en posición supina en mesa convencional de cirugía; se toman como puntos de referencia la espina iliaca anterior – superior y el trocante mayor. A partir de dichos puntos se trazan dos líneas (perpendicular y paralela a la mesa quirúrgica) hasta lograr su entrecruzamiento, este punto de entrecru-zamiento se corresponde con el domo acetabular.
En este sitio y con ayuda del intensificador de imágenes se colocan dos tornillos cónicos (6/5) con inclinación céfalo-caudal de 30o (figura 1-2); luego se colocan en forma perpendicular a la diáfisis los clavos distales femorales; mediante las barras y rótulas del fijador se determina la posición de la artrodesis, usualmente en 20o – 30o de flexión, 0o de abducción, 0o adducción y 0o – 15o de rotación externa3, 4, 7, 10, 14, 19. A continuación, mediante la unidad de compresión del fijador, se realiza bicompresión hasta evidenciar un adecuado contacto de las superficies articulares (figura 3-4).
Fig. 1 Instrumental requerido para la realización de la artrodesis de
cadera extraarticular con fijación externa.
| Fig 2a Area de inserción de los tornillos cónicos (6/5) a nivel del domo acetabular. |
Fig 2a Area de inserción de los tornillos cónicos (6/5) a nivel del domo acetabular. |
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| Fig. 3a Paciente 18 años con artritis tuberculosa de cadera izquierda. Obsérvese disminución espacio articular. |
Fig. 3b Montaje del fijador externo con adecuada posición de artrodesis. Fase inicial de compresión |
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| Fig. 3c Control postoperatorio 11/2 mes. Obsérvese ausencia espacio articular y trabeculación ósea coxo- femoral. |
Fig. 3d Finalización del tratamiento. Fusión articular completa 3er mes postoperatorio. |
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| Fig. 4a Paciente 20 años con artrosis séptica cadera izquierda, secuela herida por arma de fuego. Fase inicial compresión.  |
Fig. 4 Control postoperatorio 2° mes. Procedimiento adicional, transporte óseo fémur ipsilateral por fractura abierta grado III.  |
Fig. 4c Finalización del tratamiento. Fusión articular completa, 4° mes
postoperatorio
Al paciente se le da de alta y se continúa el tratamiento en forma ambulatoria, comprimiendo diariamente hasta obtener fusión articular. La posición de artrodesis puede modificarse en las primeras dos semanas postquirúrgicas, hasta obtener la posición ideal (figura 5-6-7).
El paciente debe iniciar, además, un programa de fisioterapia, encaminado a mantener adecuada movilidad de las articulaciones vecinas así como reentrenamiento en marcha (figura 3-4-5).
