Alargamiento tibial con la técnica de Ilizarov: resultados y principíos generales del tratamiento
Entre enero de 1992 y junio de 1997, 21 tibias en 21 pacientes se alargaron usando la técnica de Ilizarov. El seguimiento fue de 5 meses a 5 años. La etiología del acortamiento en el miembro fue adquirido en 12 tibias y congénitas en 9.20 tibias tuvieron tratamiento unifocal y una bifocal.
El promedio de alargamiento tibial fue de 6.0 cm, con un rango de 4 a 12 cm, el cual fue equivalente al 22.6% del promedio total de aumento en la longitud del segmento afectado, rango de 8.8% a 41%. El tiempo de corticalización del alargamiento fue en promedio 7 meses, con un rango de 4 a 12 meses.
Las complicaciones a nivel óseo requirieron 7 cirugías adicionales, incluyendo 4 recolocaciones de clavos, 2 correcciones de deformidad angular en antecurvatum mediante recolocación del fijador y una por corticotomía incompleta. 5 pacientes presentaron contractura en flexión de rodilla, 3 se movilizaron bajo anestesia y a 2 se les realizó deflexión de rodilla.
Los resultados de este trabajo confirman que no hay un alargamiento tibial sin riesgo, pero existen ventajas evidentes con el método Ilizarov, apoyo precoz, corrección simultánea de deformidades angulares coexistentes, lo que es difícil con otras técnicas quirúrgicas. La tasa de alargamiento tibial y el índice de alargamiento obtenido en esta serie confirman el uso continuo de una distracción gradual previa selección del paciente. (Ver: Músculos extensores de la cadera)
Palabras claves: Acortamiento, Técnica de Ilizarov, Corticotomía, Alargamiento de tibias.
Dr. Jaime Suárez J*., Dr. Juan Manuel Marín B.** *Traumatólogo Ortopedista, Ortopedista pediatra, de la Clínica de los Andes del ISS, Seccional Atlántico. Barranquilla, Colombia.
**Traumatólogo Ortopedista, Adscrito a la Clínica de los Andes del III, Seccional Atlántico.
Introducción
La discrepancia de longitud de las extremidades pélvicas es un problema ortopédico común, de etiología congénita o del desarrollo, traumática o infecciosa. Al evaluar la necesidad de tratamiento es importante tener conocimiento de la etiología, historia natural y patología de la etiología, historia natural y patología de la enfermedad.
El método de Ilizarov15,16,19 es una de varias técnicas de alargamiento tibial, la cual enfatiza su importancia en preservar la circulación endóstica a través de una corticotomía subcutánea de baja energía. De igual manera su período de latencia y la distracción gradual fomentan la histogénesis del hueso y los tejidos blandos. La modularidad del sistema, permite corregir simultáneamente deformidades coexistentes.
El propósito de este trabajo es reportar los resultados que se obtuvieron con la técnica de Ilizarov para el tratamiento de la discrepancia de longitud de la pierna.
Marco teórico
En 1741 Nicolás Andry19 inventó el término “Ortopedia” como el título de su libro. El libro se subtituló “El arte de la corrección y prevención de las deformidades en los niños”. En la sección sobre deformidades de los brazos, manos, piernas y pie, él sugirió que la cura se puede completar por los mismos padres. El primer reporte fue el de Hopkins en 1889, citado por Magnuson en 1913, que las piernas se comenzaron a alargar, realizando una osteotomía, alargamiento tibial e interposición de un espaciador óseo.
La primera publicación que trató este tema específico, fue sin embargo, la de Codvilla en 1905. El realizó comentarios de seguimiento acerca de alargamiento de piernas que se realizaron antes. A la vez, Codvilla estuvo usando una técnica en al cual, seguido de la osteotomía un aparto de yeso se aplicó a la pierna y al mismo tiempo se le aplicó una tracción y así mantener el alineamiento. A los pocos días el yeso se cortó circunferencialmente, se aplicó nueva tracción y se rellenó el espacio en el yeso.
Esto llevó a muchas complicaciones tales como: necrosis de grandes áreas de la piel, tendones. Posteriormente modificó su técnica colocando un clavo en calcaneo incluido en el yeso. Magnuson, en 1908, publicó el primer experimento y concluyó que 2 ó 3 se pueden ganar con alargamiento óseo del fémur humano.
En 1913, él reportó su experiencia clínica con una técnica que comprende osteotomía en Z larga, alargamiento de inmediato y mantenimiento de la posición usando tornillos de marfil con cabeza de cobre removibles.
La era de la tracción esquelética
Ombredanne, reportó en 1912, el primer caso de una largamiento con un dispositivo externo. El realizó una osteotomía oblicua de 8 cm, y usando un dispositivo externo con tornillo de extensión anclado a los fragmentos dio inicio a la distracción razón de 0.5 cm/día por 8 días. Tuvo que suspender el alargamiento tibial al 6to día por problemas vasculares en la piel.
Lambret precedió a Ombredanne en el uso de un marco de tracción esquelético externo. Aunque no publicó sus resultados en ese tiempo, lo citó más tarde Bosworth, dando crédito a su innovación.
En 1921, Putti, publicó su primera experiencia en la literatura norteamericana. Desde 1910, ha usado una técnica de tracción esquelética para acompañar el alargamiento tibial, y fue alargando fémures al tiempo que muchos otros restringían los alargamientos para tibia.
El primero usó alambres de kirschner y arcos de tracción: uno sagitalmente a través del fémur proximal y fijado a la cabecera de la cama. Y otro transversal a través del fémur distal para tracción esquelética. Después de la tracción, el yeso se colocó incluyendo los clavos. El reconoció que los tejidos blandos eran el principal problema durante el alargamiento óseo.
Osteoton
Posteriormente diseñó un aparato de alargamiento que lo llamó Osteoton, consistente en medio pin largo a través de cada uno de los fragmentos, unidos a un tubo telescópico conteniendo el compresor distractor, por un tornillo. Lo dejaba 30 días y luego le aplicaba una espica de yeso. Muchos de estos casos mostraban movilidad de los fragmentos.
Abbot en 1927, utilizó una osteotomía escalonada a través de un clavo con un anillo de Thomas, ejerciendo una fuerza de tracción de 40 libras. El fue el primero un usar pins en todos los aparatos de alargamiento a ambos lados del miembro y su dispositivo de alargamiento tibial producía fuerzas de distracción mediante rótulas compresivas.
Dickson y Diveley en 1932, presentaron un nuevo aparato que combina la técnica de Abbot de distracción lenta sobre un marco externo con el concepto de tensión alambres de kirschner, en vez de clavos largos.
Hoke publicó en 1936, el método de tracción de Compere, consiste en aplicar tracción esquelética mediante alambres incluidos dentro del yeso, y una férula de Thomas incluida dentro del yeso para mantener la alineación.
La era del tornillo de distracción
En 1948, Allan describió una técnica utilizando dos clavillos de kirschner arriba y dos abajo del sitio de la osteotomía, el yeso se cortó a nivel del sitio de osteotomía y un dispositivo o tornillo de distracción. Este aparato difiere del de Abbot y otros en que el mecanismo del tornillo alargado directamente la pierna. Un proceso que él llamó Elongación positiva, como oposición a los primeros aparatos en los cuales el alargamiento tibial se acompañó por una compresión.
En otras palabras Allan introdujo un dispositivo que controlaba la cantidad y frecuencia del alargamiento, mientras que los aparatos previos tenían control sobre la fuerza de alargamiento tibial. Allan sugirió que la fascia y la membrana interosea no se tenían que cortar porque alterarían el aporte sanguíneo. Y que esos tejidos muy resistentes se pueden estirar o alargar a una frecuencia de 1/16 pulgada por día. Frecuencia relativamente más baja que con las técnicas iniciales.
Cuatro años mas tarde Anderson reportó su experiencia con un aparato de alargamiento usando un mecanismo similar de tornillo distractor. El realizó alargamiento del tendón de Aquiles y sinostosis tibiofibular al mismo tiempo como la división de la tibia por osteoclisis. El uso de dos clavos arriba y abajo para mantener la alineación, y realizaba diariamente una distracción de 1/9 de pulgada. La mayoría de las referencias sobre alargamientos de pierna en las dos décadas siguientes dan a Anderson el crédito por la técnica y el dispositivo de alargamiento, igual que Allan describió 4 años antes.
Comparación de la consolidación de las osteotommías
En 1956 Bost comparó la consolidación de las osteotomías oblicuas, Z y transversa y encontró que no había grandes diferencias entre ellas. El introdujo el concepto de deslizamiento perióstico con una osteotomía transversa y usó un dispositivo muy semejante al aparato de Abbott, con alargadores de carga escalonados a cada lado. El resolvió el problema de alineamiento por alargamiento óseo con un clavo intramedular, continuando el alargamiento por 30 semanas con una ganancia de 4.25 pulgadas. El injerto óseo secundario fue necesario frecuentemente en esta serie y cada paciente tuvo una complicación, incluyendo una fractura tardía 3 años más tarde. Quedó claro que el clavo intramedular resolvió el problema de alineamiento pero no el de los tejidos blandos.
En 1967 Westin reportó otras series utilizando la técnica de deslizamiento perióstico. Un crédito especial se le dio a Kawamura y colaboradores, quienes realizaron una extensa investigación de laboratorio sobre los efectos biológicos del alargamiento en un miembro. Ellos se interesaron particularmente sobre los efectos de alargamiento sobre músculos y flujo sanguíneo.
La técnica de alargamiento tibial de Kawamura fue innovada en que el dispositivo distractor fue ligero y sólido que permitía al paciente salir de la cama. No había distracción diaria, el alargamiento tibial está acompañado de 3 a 5 sesiones bajo anestesia.
La era de la movilidad del paciente
En los años setenta, el aparato de Wagner y la técnica se introdujo en Norteamérica. El aparato fue revolucionario debido a que consistía en un fijador monolateral fijado al hueso con clavos de Schanz gruesos y resistentes. La técnica de elongación era sumamente simple y se acompañó con un botón que da vuelta al final del aparato.
Cuando la técnica original se describió, Wagner recomendó un corte transverso en la mitad de la diáfisis sin tratamiento especial del periostio y una frecuencia de elongación de 1.5 mm por día. El recomendó la evaluación de la calidad del hueso y espacio alargado radiológico y clínicamente para decidir si el injerto óseo y placa son necesarios.
Un incremento en el uso de la técnica llevó al empleo rutinario de la placa e injerto óseo al final de alargamiento y retiro del aparato. Aunque la morbilidad de los alargamientos tibial disminuyó en forma importante con este aparato, la frecuencia de complicaciones fue muy alta involucrando tanto hueso como tejidos blandos.
Debastiani y su grupo en Italia introdujeron un aparato similar, el fijador de Orthofix, pocos años más tarde. Debido a que el alargador de Orthofix no permitía una reorientación de los clavos muchos ortopedistas usan el fijador externo Orthofix en lugar del alargador. Este dispositivo tenía esferas articuladas en los extremos que se podrían reforzar con metilmetacrilato. Ambos el Wagner y Orthofix ganaban gran entusiasmo en Norteamérica obteniendo muy buenos alargamientos.
Era de la técnica Ilizarov
Su llegada fue apropiada, la era moderna de los alargamientos (Ilizarov), importante no sólo por el aparato sino por los conceptos biológicos de alargamiento. Otros, en especial Kawamura, realizó un trabajo sobre la biología del alargamiento tibial, durante el mismo período de Ilizarov, pero fue Ilizarov quien muy pronto fue consolidando sus ideas y exportándolas a Estados Unidos.
Más de 20 años seguidos, Ilizarov en Rusia, Monticelli y Spinelli en Italia Y Wasserstein en Alemania comenzaron a desarrollar los fijadores de aros que se fijaban al hueso por medio de clavillos sometidos a tensión. Los aros pueden ser hechos en misma estructura pero los marcos son extremadamente versátiles para inmovilizar segmentos de un miembro.
Ellos pueden inmovilizar más de dos segmentos óseos, pueden cambiar su posición relativa en uno o más ejes y pueden por lo tanto ser usados en la corrección de deformidades complejas que no prestarían por sí mismos técnicas iniciales o aparatos simples.
Importante tener en cuenta:
Ilizarov focalizó nuestra atención sobre el comportamiento biológico del hueso y los tejidos blandos, durante el proceso de alargamiento tibial y esto fue su principal contribución en el contexto sobre alargamientos.
Ilizarov ha enfatizado la importancia de la circulación intramedular y minimización del trauma de los tejidos blandos alrededor, y en el sitio del hueso para realizar una corticotomía más que una osteotomía. Con la corticotomía se preserva la circulación endomedular y así restablecerla muy cuidadosamente cuando se vea interrumpida. El nivel de corte óseo es de importancia parcial. El corte a nivel de metáfisis donde hay un gran número de osteoblastos activos, es preferible y no en la diáfisis donde el número de células vivas es pequeña.
Es importante permitir un período de latencia después de corticotomía, antes de iniciar la distracción para que el proceso de osteogénesis se inicie. Ilizarov recomienda una tasa de largamiento de 1mm/día, el cual es más lento que en todas las técnicas previas. El recomienda también modificar la taza de acuerdo a la apariencia radiológica del hueso neoformado en el espacio de alargamiento tibial.
Ilizarov apoya frecuentemente la función y soporte de peso durante el proceso de alargamiento, ya que la compresión cíclica del nuevo hueso en el espacio alargado promueve la osteogénesis.
Un factor muy importante de la técnica de Ilizarov es que, seguido del período de distracción, e l aparato es mantenido hasta que la consolidación se ha completado y el hueso a recuperado su fuerza satisfactoriamente. Esperando hasta la consolidación se evita gran número de complicaciones serias que fueron relatadas en las primeras técnicas (que requieren placa más injerto óseo).
Principios generales de tratamiento de alargamiento tibial con la técnica de Ilizarov
La técnica de Ilizarov, utilizando por primera vez por Gavriil Abramovich Ilizarov17 en Kurgan, antigua URSS, ha evolucionado en los últimos 40 años hacia una técnica que utiliza un fijador externo modular circular que se basa en los principios biológicos de la neohistogénesis por distracción.
El tejido vivo sometido a estrés de la tracción gradual se vuelve activo desde el punto de vista metabólico y experimenta un proceso de regeneración y crecimiento activo (ley de Tensión-estrés)15,16.
El fijador externo de Ilizarov es un soporte circulación que consiste en semianillos 5/8 de anillo, anillos completos, con agujeros para que se puedan introducir clavos, alambres de Ilizarov, placas de conexión, bisagras, arandelas, tuercas y pernos. Con estos componentes básicos se pueden ensamblar unas 600 configuraciones diferentes.
Las tuercas y los pernos conectan los semianillos para formar anillos completos, estos anillos poseen diferentes diámetro que deben dejar un margen con la piel de 2-3 cm. Los anillos se conectan a unas barras roscadas de diferentes longitudes. Para la fijación del hueso se emplean alambres lisos de Kirschner de 1.5-1.8 mm18.
Los alambres de transfixión se fijan al anillo gracias al empleo de pernos de fijación ranurados, canulados y tuercas que se colocan con tanta divergencia como sea anatómicamente seguro. Estos alambres (80-130 kp) poseen la resistencia aprox de un clavo de 4 mm18. Existen alambres con oliva de un lado para reducir los fragmentos y aumentar la resistencia del fijador al cizallamiento, las bisagras sirven para corregir las deformidades angulares.
Cambios ultraestructurales
El trabajo original en Kurgan mostró cambios ultraestructurales significativos de neohistogénesis en el hueso músculo-esquelético, músculo liso, fascia, nervio y piel cuando se exponía estas fracturas a un estrés gradual en tensión. La estabilidad de la fijación, la conservación del periostio y médula a nivel de la osteotomía y la velocidad, ritmo de la distracción influyen sobre la osteogénesis.
Idealmente la osteogénesis se produce en el foco de distracción siguiendo un patrón fisiario, con el crecimiento nuevo orientado paralelo a las fuerzas de tensión. El hueso intramembranoso se forma sin pasar por la fase intermedia cartilaginosa. Una fijación inadecuada promueve una regeneración inadecuada de hueso con pérdida de la orientación longitudinal y excesiva formación del tejido fibroso. Las islas cartilaginosas formadas soportan grandes fuerzas de cizallamiento. Con una fijación estable la osteogénesis es más rápida y organizada.
Trabajos posteriores realizados en Kurgan demostraron que cuanta mayor cantidad de tejidos blandos y elementos de la médula se conserven en el lugar de la osteotomía mejor será la formación de hueso regenerativo. Los términos de corticotomía con conservación de elementos de la médula ósea y del periostio, una corticotomía metafisiaria tiene mejores propiedades regenerativas que una corticotomía diafisiaria.
La velocidad y ritmo de la distracción son factores importantes en la formación ósea. Ilizarov encontró que una velocidad de 1 mm/día repartida en incrementos de 0.25 mm era óptima.
Las velocidades menores de 1 mm/día suelen provocar una consolidación precoz y las mayores de 1 mm producían una regeneración inadecuada.
También influyen en la calidad del hueso regenerativo el guardar un período de latencia de 3-7 días después de la corticotomía y antes de la distracción. Suele ser necesario un período de fijación neutra, que normalmente dura lo mismo que le período de distracción, para permitir la osificación de la zona central del crecimiento y la corticalización del hueso regenerado.
La carga del peso corporal durante el tratamiento estimulará la consolidación a nivel del sitio de osteotomía. En el análisis biomecánico el dispositivo de Ilizarov ha demostrado ser alrededor de un 25% tan rígido como los fijadores uni o biplanares en la dirección axial, mientras que mantienen aproximadamente la misma rigidez ante las fuerzas de flexión y torsión. Estas características materiales permiten conseguir los efectos beneficiosos de la micromovilidad axial eliminando los efectos nocivos que suponen el cizallamiento en torsión y en traslación.
Los factores que más influyen en la estabilidad del montaje, con el diámetro y la tensión del alambre. Otros factores que influyen en la rigidez del soporte son el tamaño, número y localización de los anillos; divergencias de los alambres; alambres con oliva, y las cargas de distracción. Los factores biomecánicos intrínsecos a cada paciente son el peso, la continuidad cortical y la integridad de los tejidos blandos.
Justificación
La desigualdad de longitud de los miembros no es sólo un problema estético sino también funcional. La marcha de la pierna corta es difícil, aumenta el gasto energético debido a la elevación y caída vertical excesiva de la pelvis y puede provocar escoliosis y dolor de espalda cuando las discrepancias son importantes y de larga duración.
En la discrepancia de longitud debemos tener en cuenta la historia natural de la enfermedad, la expectativa del paciente y los resultados anticipados de tratamiento.
Hipótesis
La técnica Ilizarov en el tratamiento de la discrepancia de longitud de la tibia proporciona la estabilidad para la obtención del alargamiento deseado, su consolidación y corrección de deformidades angulares.
Objetivos
Objetivo general
Analizar los resultados obtenidos con la técnica de Ilizarov en pacientes con discrepancia de longitud de la pierna, en el Instituto de Seguro Social, Seccional Atlántico.
Objetivos específicos
1. Efectuar una revisión bibliográfica del tratamiento de la discrepancia de longitud de la tibia con la técnica de Ilizarov.
2. Evaluar los resultados del índice de alargamiento, consolidación y complicaciones.
3. Proporcionar información a los padres para que tengan claro los objetivos que se buscan con el tratamiento y colaboren con éste.
Material y métodos
El presente trabajo es un estudio prospectivo, longitudinal, descriptivo, observacional. Entre enero de 1992 y junio de 1997, se estudiaron las variables propuestas, en todos los pacientes tratados quirúrgicamente con la técnica de Ilizarov para la obtención del alargamiento proyectado, su corticalización y corrección de la deformidad angular.
El seguimiento de los pacientes se realizó por un mínimo de 5 meses de retirado el fijador de Ilizarov a 5 años, con un promedio de seguimiento de 22 meses.
Criterios de inclusión
Pacientes del servicio de Ortopedia Pediátrica del ISS Seccional Atlántico y pacientes de la consulta particular de los autores, con discrepancia de longitud de miembros pélvicos (tibial) de más de 4 cm, con articulaciones proximal y distal a la tibia a elongar, estable; función neuromuscular normal, circulación normal, estructura ósea normal, piel y tejidos blandos sin alteraciones y estabilidad psicológica.
Pacientes tratados con esta técnica, cuyas historias y estudios radiográficos fueron obtenidos y cuyo seguimiento se realizó como mínimo hasta que se obtuvo el alargamiento tibial deseado y su corticalización. Colaboración con los cuidados postoperatorios y aceptación del procedimiento pro parte de los padres.
Criterios de exclusión
1. Pacientes cuyas historias clínicas y estudios radiográficos no pudieron ser analizados.
2. No aceptación o inconvenientes para el control familiar en el manejo postoperatorio.
Evaluación preoperatoria
Examen físico
Se realizó un examen físico cuidadoso que incluyó la valoración detallada del miembro pélvico afectado, siempre comparándola con el lado sano y determinando la discrepancia de longitud del segmento afectado colocando tacos de madera calibrada hasta obtener la nivelación con la pierna contra lateral y el tipo de deformidad angular.
Examen radiológico
Se realizaron estudios radiológicos comparativos de pierna que incluyeron tobillo y rodilla. Radiografías anteroposterior y lateral para la evaluación del acortamiento, valoración de la fisis proximal y distal y medición de la deformidad angular.
Técnica quirúrgica
Planificación preoperatoria
En primer lugar se realiza el montaje de fijador externo de Ilizarov, antes de la cirugía, en un medio no estéril, según las mediciones clínicas de la circunferencia y longitud del miembro inferior del niño, y la medición radiográfica de la distancia entre la fisis tibiales proximal y distal. El montaje del fijador ahorrará mucho tiempo en el quirófano aunque durante la intervención se necesitarán ajustes al fijador.
Se introduce el pie y tobillo por los anillos del fijador de Ilizarov, los cuales son de duraluminio anodizado, el cual se fija a la pierna con clavillos de kirschner de 1.6 mm. El montaje es diseñado para un alargamiento tibial por distracción por corticotomía tibial proximal. El aro proximal lo colocamos con 5° de recurvatum.
En los pacientes adolescentes de 15 años en adelante se realizó una modificación a la técnica original de Ilizarov13. Se utiliza rótulas ajustables para clavos de Schanz de 5 mm.
Es importante que al pasar el clavillo por el compartimiento anterior de la tibia debemos colocar el tarso y los dedos en flexión plantar y así minimizar el atrapamiento, pues el incremento de la tensión de los músculos, se compensa al lograr su transfixión durante el estado de elongación, para así evitar contracturas cuando estén acortados.
Al salir el clavo del hueso para penetrar en el compartimento posterior se hace Dorsiflexión del tarso y dedos y se introduce el clavillo percutiendo con martillo. Posteriormente procedemos a la tensión de los clavillos en forma manual; osteotomía del peroné con sierra oscilante. Para la realización de la corticotomía tibial proximal, incidimos longitudinalmente de 1-2 cm lateral a la cresta tibial en un punto distal al segundo aro proximal.
Se eleva periostio medial y lateral a nivel de la corticotomía planeada. Luego, se introducen dos separadores de Homan pediátricos. Se realiza la corticotomía con osteótomo de 5 mm comenzando por la cortical lateral y posteromedial, teniendo presente siempre de no dañar la circulación medular.
Asimismo, se completa la corticotomía mediante una osteoclasis manual rotacional de la cortical tibial posterior. Corroboramos lo anterior por medio de control radiográfico y/o intensificador de imagen. Se ajusta el fijador y se procede al cierre de la piel, TCS con puntos separados previa hemostasia.
Cuidados postoperatorios
Ferulizamos dinámicamente el tobillo en posición neutra (90°) con vendaje elástico que toma la planta del pie y se ancla en el aro proximal. Así disminuimos el dolor y evitamos posturas viciosas del tobillo. Se inicia terapia física a las 24 horas.
Período de latencia
La distracción se inicio entre 5-8 días después de la cirugía, la cual se efectuó dando ¼ de vuelta cada 6 horas a las tuercas colocadas en las barras de distracción. Se tomaron controles radiográficos a los 10 días de distracción para evaluar el espacio y el regenerado óseo en formación. Se realizaron controles radiográficos cada 3 semanas en los que se valoraba la calidad del regenerado óseo en el espacio de distracción. Al llegar al término de la distracción se tomaron radiografías cada mes en las que se valoraba la consolidación y corticolización del alargamiento tibial.
Todos nuestros pacientes permanecieron hospitalizados durante el tiempo que duró la fase de alargamiento. Se les enseñó el manejo del sistema de distracción y la limpieza en el sitio de entrada de los clavillos. Se realizó un programa de terapia física varias veces al día para conservar y mejorar el arco de movimiento de las articulaciones vecinas. Además, para incrementar la potencia muscular e iniciar la bipedestación precoz.
El retiro de fijador de Ilizarov se realizó cuando radiográficamente se observó hueso regenerado normotrófico con formación de cortical normal, cavitación medular a cabo en sala de cirugía bajo anestesia general con colocación de férula de yeso tipo calza.
Resultados: tratamiento de alargamiento tibial con la técnica de Ilizarov
La etiología de la discrepancia de longitud fue congénita en 9 tibias ya adquirida en 12 (Tabla 1).
Fueron 12 pacientes de sexo masculino y 9 de sexo femenino, con una edad al momento de la cirugía de 10.3 años y un rango de 4 a 16 años.
A 20 tibias se les realizó alargamiento unifocal y a una tibia se le realizó alargamiento bifocal. El promedio de duración de cirugía fue de 2 horas 50 minutos. El promedio de alargamiento fue de 6.0 cm con un rango de 4 a 12 cm. El porcentaje de alargamiento estuvo en un rango de 8.8% al 41% del segmento acortado, con un promedio de 22.6%. En el grupo unifocal de alargamiento promedio fue de 5.9 cms con un rango de 4 a 12 cm o 22.3%.
En el paciente que se realizó alargamiento bifocal se logró 6 cm o 27% del segmento acortado. El tiempo total de tratamiento desde la aplicación del fijador hasta su retiro fue en promedio de 7 meses con un rango de 4 a 12 meses.
El índice de alargamiento (tiempo total de tratamiento por centímetro ganado de alargamiento) fue 1.19 mes por centímetro con un rango de 0.85 a 1.75 en el grupo unifocal. El índice de alargamiento en el paciente tratado con el método bifocal fue de 0.5 mes por centímetro.
Las complicaciones a nivel óseo en los 20 pacientes tratados con el método unifocal, fueron 2 osteitis a nivel proximal, las cuales se manejaron con antimimicrobianos I.V, retiro del clavillo, curetaje y recolocación del clavo de Kirschner. Dos tibias presentaron, antecurvatum de 10° y 30° que requirieron recolocación del fijador, para alineación bajo anestesia, obteniendo la corrección de la angulación y se evitó la recidiva.
Un paciente presentó alargamiento acelerado por lo que hubo que cambiar el ritmo de distracción.
Dos pacientes presentaron ruptura de alambre de aro proximal que hizo necesario su cambio. Un paciente prseentó retardo en la corticalización anterior del segmento enlongado por daño del periostio en el momento de la corticotomía, no necesitó cirugía adicional incrementando el tiempo de permanencia del fijador. Una corticotomía incompleta que requirió cirugía adicional. Un paciente prseentó sinostosis tibioperonea suprasindesimal.
En el paciente tratado con el método bifocal se presentó una deformidad angular en valgo de tibia proximal. Respecto a las complicaciones a nivel de los tejidos blandos en el grupo bifocal, cinco pacientes presentaron contractura de flexión de rodilla, realizándose movilización bajo anestesia y colocación de férulas en extensión en 3 casos. En los otros dos casos se realizó cirugía adicional (de flexión de rodilla).
Un paciente cursó con contractura en equino que requirió alargamiento del tendón de Aquiles por desplazamiento. Un paciente presentó celulitis en toda pierna con proceso infeccioso a nivel de orificio de entrada de clavos de kirschner lo cual se manejó inicialmente con antimicrobianos I.V y posteriormente retiro de clavos de kirschner y colocación de clavos de Schanz.
No hubo problemas neurovasculares, problemas sicológicos en dos pacientes, en un caso al mes de iniciado el alargamiento presentó hospitalismo, no aceptó continuar el alargamiento tibial por lo que se dio de alta y se retiró el fijador una vez obtuvo la corticalización.
Otro paciente poco colaborador con la terapia física por dolor crónico requirió analgésicos hasta la remoción del aparato.
Imágenes de soporte
Fig 1A. Secuelas de cierre fisiario séptico, en niño de 4 años de edad, con tibialización de peroné, pseudoartrosis proximal de tibia. Acortamiento de 7 cm y varo de 25º. Alteración de la fisis tibial distal por material de osteosíntesis.
Figura 1B. Control radiográfico transoperatorio, se observa corrección de la deformidad angular con colocación del fijador de Ilizarov, dando comprensión a nivel de sitio de pseudoartrosis proximal. Coticotomía distal de tibia y peroné para alargamiento (Método bifocal).
Figura 1C. Control postoperatorio a los 41 días, se observa alargamiento de 40 mm.
Figura 1D. Control a los 90 días de postoperado, alargamiento de 7 cm en fase de consolidación.
1E. Control a los 3 años de retirado el fijador. Se observa buena alineación, corticalización y permeabilidad del canal medular. S e realizó epifisiodesis distal del peroné por migración del mismo.
Fig 2A. Secuelas de cierre fisiario proximal traumático, en adolescentes de 14 años, con angulación en varo de tibia de 15° y acortamiento de 4 cm.
Fig 2B. Control radiográfico transoperatorio, observándose corticotomía proximal, con una corrección de la deformidad angular (Método unifocal).
Fig 2C. Control postoperatorio a los 45 días, se observa alargamiento de 35 mm. Modificación de la técnica original de clavos de kirschnner a calvo de Schanz debido a intolerancia de los clavos de kirschnner.
Fig. 2D. Control radiográfico a los 2 años de retirado el fijador observando en las dos proyecciones alargamiento de 4 cm, alineación satisfactoria, corticalización y permeabilidad del canal medular.
Fig. 3A. Hemimelia fibular en adolescente de 16 años de edad con acortamiento de 16 cm.
Fig. 3B. Control radiográfico a los 48 días de postoperado, se observa alargamiento de 40 mm, con técnica de Ilizarov modificada.
3C. Control radiográfico a los 8 meses de haber terminado el alargamiento,. Se
Fig. 3D. Control radiográfico a los 8 meses de haber terminado el alargamiento. se observa buena corticalización del mismo.
Fig. 3E. Control al 1 ½ año de retirado el fijador.
Discusión
Durante el tratamiento de la pierna corta mediante la técnica Ilizarov, hay factores influyentes sobre la osteogénesis.
Factores quirúrgicos
Incluye técnica quirúrgica y localización de la corticotomía4,11,19. Ilizarov consideró a la corticotomía lo más importante para la distracción. Le dio gran significado a no dañar la arteria nutriente. Técnicamente no es controlable preservar la circulación medular durante la corticotomía, hay que lograr que el daño sea mínimo. De igual manera es importante verificar intraoperatoriamente si fue completa o no mediante Rx y/o intensificador de imagen.
Yasui y col fueron capaces de probar a través de una microangiografía una restitución completa de los vasos intramedulares 10 días después de una osteotomía completa. Aronson y Shen4 atribuyeron esto al gran potencial osteogénico de la metáfisis debido al hueso esponjoso y su excelente flujo sanguíneo.
Factores postquirúrgicos
El inicio de la distracción, la tasa de distracción y el ritmo son considerados factores fundamentales16. Ilizarov16 y Kenwrihgt señalaron el valor del período de latencia postoperatorio antes de la distracción y observando bajas cantidades de hueso neoformado cuando el período de latencia ha sido corto o estuvo ausente. Varios autores reportaron que una distracción diaria de 1 mm demostraba los mejores resultados8,16.
La distracción más lenta, usualmente lleva a una osificación temprana del espacio distraído. La más rápida (mayor de 1 mm por día) coincide con menos neoformación ósea atribuible probablemente a un rompimiento microangiográfico de los vasos endóstico y perióstico16.
Estos resultados permiten una recomendación general de un ritmo de distracción de 4 veces 0.25 m por día, durante el uso clínico de la técnica Ilizarov5,7,16.
Factores mecánicos
Las características mecánicas del fijador3,8,15, el soporte del peso sobre el miembro tratado15, la edad del paciente, juegan un papel importante en la formación ósea, lo cual requiere un alto arqueamiento y fuerza de cizallamiento del aparato.
Una estabilidad multidireccional del fijador llevaría a un cambio en la actividad osteogénica y a la formación del tejido fibroso conectivo y gran participación del cartílago durante la distracción del callo15.
Factores del paciente
La etiología del acortamiento es importante para la malformación ósea. Los pacientes con polio, distrofia combinada de muslo y pierna, poseen un regenerado óseo menos efectivo durante la distracción. A pérdida de tono muscular y de movilidad activa conducen a una disminución de la perfusión arterial y estasis venoso. El significado crucial de un adecuado aporte sanguíneo para el regenerado óseo, ha sido reportado por varios autores9,10,17.
El promedio de tasa de alargamiento y el índice de alargamiento obtenido en nuestra serie es similar a lo reportado en la literatura1.
La complicación más frecuente en nuestra serie fue infección superficial en el trayecto del clavo. Eldridge9 reportó una incidencia del 22% en el trayecto del pin en 407 alargamientos con Wagner y 10% de infección en el trayecto del pin en 571 alargamientos con Ilizarov.
Aaron1, reporta la misma, como complicación menor en 13 de 18 pacientes tratados con Ilizarov. No hubo osteomiletis, comparado con un 8-12% de incidencia en la literatura. Coleman reportó 11 (6.6%) de síndrome compartimental en 73 tibias lo cual no se presentó en nuestra serie.
Un paciente (5%) cursó don deformidad angular en valgo, similar a lo reportado por Aaron1. La consolidación precoz se prseentó en 1 paciente (5%) comparado con el 2% de una serie de 571 casos tratados con Ilizarov, reportados por Eldridge9.
Finalmente, la contractura en flexión de rodilla se presentó en 5 pacientes (23%) similar a lo publicado por Aaron et al1, Staniski.
Conclusiones
1. Los resultados de este trabajo confirman que no hay un alargamiento tibial sin riesgo, pero existen ventajas evidentes con el método de Ilizarov, apoyo precoz, corrección simultánea de deformidades angulares coexistentes lo que es difícil con otras técnicas quirúrgicas.
2. La tasa de alargamiento y el índice de alargamiento obtenidos den esta serie conforman el uso continuo de una distracción gradual previa selección adecuada del paciente.
3. Se requiere de un manejo musltidisciplinario y de una buena relación médico-paciente para lograr los objetivos establecidos.
Abstract
Between January 1992 and June 1997, twenty-one tibiae in 21 patients underwnt lengthening by using the I)lizarov technique. Follow-uo was from 5 months to 5 years. The etiology of limb shortening was acquired in 12 tibiae and congenital in nine.
Twenty tibiae unifocal and one had bifocal treatment. The average lenghthening was 6.0 cm (range, 4-12 cm), which was equivalent to 22.6% average overall increase in limb-segment lenght (range 8.8%-41%). The mean corticalization time of kengthening was 7 months (range, 4-12 months).
Bony complications requiered 7 adittional surgeries including 4 recollocations of pin, 2 procurvatum deformity angular corrections through external fixation device recollocation,a nd one incomplete corticotomy. Five patients shown knee-flexión contractures, three of them required mobilization with anesthesia and two of them underwnet knee- deflection.
These results support that all lengthening involve a risk, but Ilizarov technique offer evident advantages: early walking, coexisting simultaneous angular deformity correction, which is very difficult to achieve with other surgical tcehniques.
Lengthening rate and lenghtening index in this paper support the uninterrupted use of gradual distraction in previos selected patients.
Key words: shortening, Ilizarov technique, Cortycotomy, lenghtening.
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