Cadera en Tratamiento de Luxación Congénita Inveterada

Otro artículo que marca un hito histórico en el abordaje al problema de las caderas congénitamente luxadas, es el publicado en 1979 por John F. Crowe, John Mani y Chitranjan Ranawat del Hospital For Special Surgery de New York6. En cinco años de estudio, se realizaron 31 artroplastias en 24 pacientes entre 35 y 79 años, con un promedio de seguimiento de 4 años, en pacientes con displasia severa, es decir una subluxación mayor al 50% y/o caderas luxadas.

Para la evaluación radiológica, además del ángulo de Sharp, propone una medida entre la distancia de la línea entre las dos imágenes en gota de lágrima y el punto de unión cervico-cefálico medial; en pacientes sin subluxación este era muy cercano a cero. Otra medida radiológica era la proporción entre la cabeza femoral diámetro vertical y la longitud total de cresta ilíaca a tuberosidad, siendo la relación 1:5 y determinándose subluxación si se ascendía un 10% más de su altura normal con respecto a la pelvis.

El análisis que este artículo hace sobre los problemas técnicos en este tipo de cirugía es muy claro: a nivel acetabular, discuten su localización, fijación y tamaño; exponen rigurosamente por qué debe realizarse en el verdadero acetábulo y dan un truco para identificar el verdadero sitio en un triángulo entre la Espina ilíaca Anteroinferior, tuberosidad isquiática y agujero obturatriz, siendo el centro el acetábulo original. En cuanto al tamaño, un 10% requirieron cotilos extra small, entre 33 y 56 mm.

A nivel femoral, utilizan ocasionalmente la diafisectomía y siempre tallos pequeños y rectos; en el 87% se requirieron prótesis a la medida por lo angosto del canal.

En el análisis se encontraron 19% de pacientes con complicaciones mayores, infarto, tromboembolismo pulmonar, luxación, subluxación, fractura de la diáfisis y paresia del ciático, además de tres con ruptura del cerclaje trocantérico y migración del mismo.

En la discusión final dan por sentados cuatro puntos básicos que empiezan a regir en el manejo a nivel mundial en los ortopedistas que abordan estas complejas fracturas:

1. Osteotomía del trocánter mayor de rutina.
2. Localizar y trabajar el acetábulo original.
3. Utilizar minicomponentes 33 a 36 mm, de diámetro.
4. Utilizar otro método de cobertura si no se logra por lo menos un 75%, bien sea con autoinjertos, medializar la copa o un Chiari.

En 1983, William Hm Harris y Steven T. Woolson publican un artículo en que abordan el problema utilizando componentes “miniatura o microminiatura”, con 57 pacientes y 69 caderas, de las cuales el 72% eran displasias o subluxaciones, intervenidas en el Mass. General Hospital entre 1971 y 19797. Hacen énfasis en que el volumen acetabular es muy pequeño. Además de tener deficiencia acetabular secundaria a la displasia o a cirugías previas, por lo que a pesar de usar componentes pequeños, requirieron injertos en el 55% (37 caderas). De igual forma, existieron complicaciones intraoperatorias en 19% (13 caderas), incluyendo fisuras femorales en dos, falsas rutas en cinco, así como fisuras acetabulares, del trocánter mayor y ruptura de la musculatura abductora.

En el postoperatorio las complicaciones ascendieron al 30%, entre las que vale la pena nombrar trombosis venosa profunda en seis, neuropraxia en cuatro y once luxaciones.

Luego de un seguimiento para 55 caderas de 4.8 años, los datos más importantes nos muestran que todos los injertos estaban unidos al ala ilíaca, cinco requirieron revisión por aflojamiento acetabular y tres por aflojamiento femoral.

Terminan discutiendo que los estudios previos mostraban gran incidencia de perforación o fractura femoral, luxación y neuropraxia. Prefirieron el injerto a la medialización y utilizaban la tomografía axial como estudio primordial en el planeamiento preoperatorio. Recomiendan hacer diafisectomía para evitar la lesión neurológica, al adaptar el tallo en el istmo.

En cuanto al trocánter mayor, analizan la dificultad que proporciona este paso, pues no es fácil de reinsertar, es difícil calcular una adecuada tensión y la abducción implica mayor tiempo de tensión y la abducción implica mayor tiempo de hospitalización; en cuanto a las condiciones del acetábulo, empiezan a analizar la importancia del grosor del polietileno y recomiendan los cotilos con soporte metálico.

Por último, dicen que a pesar de las numerosas técnicas, los resultados son gratificantes.

Hasta ese entonces, los artículos mostraban diferentes formas de mejorar el ajuste de los componentes al acetábulo original, con o sin resección femoral, con o sin osteotomía del trocánter, pero la técnica quirúrgica seguía los parámetros establecidos por Charnley y Hardinge1, 8,9,10; sólo hasta noviembre de 1987 Harley J.M y Wilkinson J.A publican en el Journal Británico una nueva técnica quirúrgica, basada en los problemas anteriormente descritos, estos autores, basados en su experiencia con caderas infantiles, propusieron un abordaje que permitía trabajar al acetábulo original, manteniendo el poder abductor sin acortar la extremidad con diafisectomías y la realizaron en 12 caderas sobre 10 pacientes11.

La técnica se lleva a cabo mediante una incisión similar a la de un Salter, donde mediante disección subperióstica se desinsertan del ílion los abductores y flexores; se diseca toda la tabla hasta llegar al acetábulo y se reseca su tercio proximal para permitir luego una reinserción muscular, a la vez que esta proporción sirve de injerto acetabular.

Se llega hasta la cápsula que se reseca y luego se realiza la osteotomía del cuello dejando el máximo de cálcar posible; se labra el acetábulo original y se cubren los defectos con este injerto. Una vez que se decide reducir la prótesis, se ve cómo desciende fácilmente pues los grupos musculares gruesos como el iliaco, tensor de la fascia lata y glúteos se han liberado de la pelvis, mientras que los demás ceden sin dificultad; luego se resuturan al ilíaco a tensión normal, manteniendo su poder abductor. Por último, el Postoperatorio se deja con almohada de abducción en cama por 5-7 días, usando muletas 12 se manas.

Se utilizaron diseños tipo Müller, cinco tallos CDH y dos anillos de refuerzo acetabular; de los 12 casos, 4 tuvieron problemas solucionables: dos neurapraxias que corrigieron, una luxación y una fractura menor.

Sin embargo, esta es una cirugía técnicamente demandante, que se debe realizar por manos expertas y sólo si la sintomatología es severa.

En febrero de 1988, Frank Linde, Jorn Jensen y Pilgaard, publican un bello artículo, cuyo mérito primordial es demostrar cómo existe una mejor tasa de supervivencia de las prótesis colocadas en o lo más cerca posible al acetábulo original en este tipo de pacientes12; basados en la clasificación de Eftekhar10, realizaron a lo largo de trece años un total de 129 cirugías en 99 pacientes, con ligeras modificaciones a la técnica estandarizada por Charnley, tenotomías pequeñas y no en todos los pacientes, así como no colocación de injertos. De 124 casos revisados, encontraron trombosis venosa profunda en 4 casos, embolismo pulmonar en 2, luxaciones tempranas en 2 y problemas con el trocánter mayor en 6.

La supervivencia acumulada a 5 años fue del 93%, a 10 años del 89% y a 15 años del 80%. Sin embargo, existía una diferencia notoria y significativamente estadística entre aquellas caderas colocadas proximal al techo del verdadero acetábulo (42%). Esta es la serie más grande y a más largo plazo hasta entonces publicada, lo que le da una tremenda validez. De igual manera, los autores recalcan que el alargamiento de la extremidad y la ecualización de los miembros inferiores, aunque es más fácil de obtener con la colocación del acetábulo en su posición original, depende real y finalmente de la tensión de los tejidos blandos, pues se puede perder con la colocación de tallos de cuello corto o la necesidad de realizar diafisectomía; sin embargo, no tuvieron problemas de neurapraxias, ya reportadas en otros estudios.

En marzo de 1988, se publica en el Journal Británico una revisión de 42 caderas en 34 pacientes con LCC no tratada, realizada en la Universidad de Grecia y que tiene como valor, una revisión promedio a 5.5 años y una técnica para preparar el acetábulo, diseñada por el Dr. K. Stamos, en el que realiza inicialmente el ensanchamiento acetabular con una cureta grande con mango en T, dirigida hacia posterior y superior, sin lesionar la pared anterior, y se va probando hasta que cubra una copa pequeña13; entonces fractura la pared medial, se colocan injertos autólogos, se realizan las clásicas perforaciones a ílion, isquión y pubis, cementando sin hacer presión. En cuanto al fémur, tratan de preservarse por encima del trocánter menor y liberan el psoas y de ser necesario el recto anterior de la espina Ilíaca anteroinferior.

En su discusión refieren que esta técnica genera gran reserva ósea a la vez que medializa la cadera; sin embargo, presentaron dos de neurapraxia femoral y tres falsas rutas.

En ese mismo año, McQueary y Johnston, muestran un estudio de 66 caderas en 53 pacientes, cuyo valor es diferenciar entre el tipo de acetábulo y el tratamiento que se hace al mismo14.

Los acetábulos de la primera categoría presenta la superficie profundidad como para cubrir la prótesis y el cemento de un diámetro hasta de 40 mm.

En la segunda categoría están aquellos con un defecto superior y central que abarca aproximadamente la cuarta parte (25%) de la superficie externa del acetábulo y se trata retirando el cartílago de esta porción de falso acetábulo y permitiendo su relleno con metilmetacrilato al realizar el cementado.

En la tercera categoría, se incluyen aquellas con hemiartroplastia o artroplastia de copa previa, lo que deja un acetábulo elíptico, con un diámetro corto anteroposterior, lo cual deja una gran brecha o el ascenso de la copa si ese defecto no es llenado con cemento bien compacto. Como se infiere, la solución dada a estas diferencias acetabulares era simplemente con metilmetacrilato, lo que dejaba el mismo defecto en el momento de ser revisadas, lo que se ve con sus latas tasas de aflojamiento, 25% en el primer grupo y 31% en el último.

Iniciando la década del noventa, empiezan a publicarse artículos con seguimiento de artroplastia no cementadas en este tipo de problemas; Paavilainen, de Helsinki, publica en el Journal Británico un estudio sobre 100 caderas utilizando la prótesis no cementada con cobertura madrepórica de Lord15, divididos en dos grupos según necesitaran o no osteotomía y diafisectomía de acortamiento femoral; se prefería realizar un abordaje posterolateral de Moore si se consideraba necesario un avance del trocánter mayor y una vía anterolateral de Hardinge si se consideraba la diafisectomía.