Menisco discoide interno: presentación de un caso y revisión de la literatura

Las anomalías en la forma del menisco interno son menos frecuentes que aquellas del menisco externo. Nosotros presentamos el caso de un paciente de 17 años con una inserción anómala del cuerno anterior del menisco interno, constituyendo una variante de menisco discoide unilateral. Como hallazgo intraoperatorio se encontró una lesión horizontal del cuerno anterior, la cual se remodeló. Se hace una revisión de la literatura teniendo en cuenta lo poco usual de esta patología, valorando los factores anatómicos y embriológicos.

Dr. Mario Figueroa*, Dr. Adolfo León de los Ríos**, Dr. Carlos Narváez***
*Ortopedista y Traumatólogo. Unidad de Cirugía Artroscópica. Centro médico Imbanaco.
**Unidad de Cirugía Artroscópica. Centro Médico Imbanaco.
***Ortopedista y traumatólogo. Profesor Asociado de la Universidad del Valle. Unidad de Cirugía Artroscópica.
Centro Médico Imbanaco.

Reporte de un caso de menisco discoide interno

Paciente de sexo masculino, 17 años de edad, quien presentó trauma rotacional de su rodilla derecha mientras jugaba fútbol. Refería dolor, derrame articular e incapacidad funcional. Se encontró, además, a un paciente adolorido, con derrame articular moderado, sensible a la palpación de la interlínea articular interna, prueba de Mc Murray positiva y dolor a la extensión forzada de la rodilla. La estabilidad estaba conservada. Las radiografías simples fueron normales.

Se hizo una impresión diagnóstica inicial de lesión del menisco interno. Se manejó con analgésicos. Medidas locales (hielo) y reposo. Al cuarto día, s encontró discreta mejoría por lo que se envió a terapia física y rehabilitación. Luego de 10 sesiones de fisioterapia el paciente persistía con sintomatología por lo que se decidió realizar cirugía artroscópica.

El hallazgo intraoperatorio fue una variante de menisco discoide interno (véase figs 1 y 2) con lesión horizontal del cuerno anterior. También se realizó remodelación meniscal (véase fig. 3) y como la lesión llegaba casi hasta la porción capsular se preservó el segmento superior.

El menisco externo, los ligamentos cruzados y las demás estructuras intraarticulares tenían características normales. En el postoperatorio el paciente fue nuevamente a terapia física y rehabilitación, instaurándose un procesó de terapia sedativa, amplitud de movilidad articular, e isotérmicos inicialmente y posteriormente un trabajo de fortalecimiento y propiocepción.

Un año después de la cirugía, el paciente se encuentra asintomático, practica deporte, sólo en ocasiones refiere discreto dolor con actividades exigentes.

Embriología

Las estructuras intraarticulares (meniscos y ligamentos cruzados) aparecen alrededor de la séptima semana del desarrollo embriológico.

Estas estructuras son formadas directamente del blastema, no como el resto de la articulación que se forma por la invasión del tejido sinovial a la articulación3,5,13,18. En el embrión de 2.0 a 2.5 cm parecen los meniscos y los ligamentos cruzados e incluso en estas etapas primarias hay una transición o diferenciación entre el tejido que va a formar los meniscos y aquél que dará como resultado la aparición de los ligamientos cruzados3,5.

Este tejido transicional es el que irá a formar las extensiones anteriores al ligamento cruzado anterior de ambos meniscos. Asimismo, la estructura resultante será el ligamento transverso, que une los cuernos anteriores de los mismos. Además, en algunas personas este ligamento puede estar ausente. (Ver: Manejo e incidencia de las complicaciones en las fracturas de la diáfisis femoral)

Anatomía

El menisco externo es circular y cubre más de las dos terceras partes del platillo tibial subyacente (fig. 3), su cuerno anterior se une a la tibia medialmente por delante de las espinas, su cuerno posterior se inserta en la superficie posterior a las espinas levemente anterior a la inserción del cuerno posterior del menisco interno.

El cuerno posterior del menisco externo recibe fibras que vienen del cóndilo femoral interno, llamadas ligamentos de Wrisberg o de Humphry, también recibe fibras de la fascia que cubre el músculo poplíteo y del complejo arcuato en la esquina posterolateral de la rodilla3,9,11.

El menisco interno presenta una morfología en “C” (véase fig. 3) de diámetro mayor que el del menisco externo. El cuerpo posterior es más ancho que el anterior. El cuerpo anterior está firmemente adherido a la tibia por delante de las espinas y del ligamento cruzado anterior, el cuerno posterior se inserta por delante de la inserción del ligamento cruzado posterior en la superficie posterior a las espinas.

Luego, el borde periférico se inserta firmemente a la cápsula interna y, a través de los ligamentos coronarios, al borde superior de la tibia3,9,11.

Marco histórico

Múltiples alteraciones congénitas del desarrollo de los meniscos han sido descritas, principalmente aquellas del menisco externo. La más comúnmente citada en la literatura es la pérdida de la característica forma semilunar del menisco, el menisco discoide. La primera descripción fue hecha por Young en 1889, en un cadáver1,2,4,6,7,8,10,12,14,15,16,17,18,19,20,21,22,24.

En 1948 Smillie clasificó esta anormalidad en 3 tipos: primitivos, intermedio e infantil. Pro aquel entonces se creía que el precursor del menisco era un disco fibrocartilaginoso que se extendía de la periferia al centro de la articulación y que la presencia de un menisco discoide sería la interrupción del desarrollo embriológico de este precursor con la suspensión de la reabsorción de su parte central, impidiendo la formación de un menisco maduro, esta es la fuente de su clasificación.

Kaplan en 1957 y posteriormente Clarke y Ogden en 1983, haciendo disecciones en especímenes embriológicos de diferentes semanas de desarrollo, no confirman dicha teoría, por el contrario encontraron que en la morfología semilunar de los meniscos aparece muy tempranamente en el embrión, como se explicó previamente5.

En el menisco lateral es comúnmente explicada la presencia de este hallazgo debido a que en ocasiones, sólo tiene una inserción posterior, el menisco es hipermóvil, lo que produciría en un engrosamiento secundario del mismo.

Hay pocas descripciones en la literatura de anomalías congénitas del menisco interno:

Se describe la hipoplasia de uno o de los dos cuernos y del menisco completo, la ausencia congénita del menisco interno y del ligamento cruzado anterior, inserciones anómalas del cuerno posterior, variantes discoides con formación de quistes, menisco discoide interno asociado a menisco discoide lateral y además el menisco discoide bilateral 1,6,7,8,10,12,14,16,17,18,19,20,21,22,24.

La evidencia de menisco discoide interno se limita en general a reportes de casos aislados dada la baja prevalencia de la variante. El primer reporte de menisco discoide interno lo hizo Watson Jones en 1930, aunque la veracidad fue discutida por sus colegas de la época24.

Posteriormente aparecen reportes ocasionales4,8,14,17,18,21. La serie más grande fue presentada por Dickason y colaboradores y consta de 10 casos7. En la literatura colombiana no encontramos la descripción de ningún caso.

No hay ninguna clasificación específica que describa el menisco interno, lo que más se acerca a esta es la hecha por Watanabe: una clasificación artroscópica en completos e incompletos, añadiendo la variante de ligamiento de Wrisberg para el menisco discoide lateral (véase fig. 5)23.

Enfoque terapéutico

Es importante anotar que la presencia de esta anomalía congénita podría causar una alteración biomecánica de la articulación, con un aumento probable del riesgo de lesión del menisco5,11,15. El enfoque terapéutico de esta patología en la literatura es controvertido. Si el menisco es un hallazgo casual, no tiene ninguna ruptura y el paciente no presenta síntomas, se ha recomendado no realizar ningún tipo de tratamiento.

Con el advenimiento de la cirugía artroscópica, se recomienda en el paciente sintomático la meniscectomía subtotal. La edad a la cual se realiza el procedimiento no está definida, pero podrían existir ventajas teóricas si se realiza en forma temprana. La evidencia para esta afirmación es aún débil. La meniscectomía total a una edad temprana sería indeseable por la asociación de este hecho con la artrosis precoz de la rodilla.

Observaciones

Quisimos presentar este caso para ilustrar una patología poco usual, que constituyó un hallazgo casual de una artroscopia realizada por sospecha de lesión del menisco interno. En la práctica de los autores se han registrado alrededor de 25 casos de menisco discoide externo, el presente constituye el primer caso de menisco discoide interno.

Las anomalías congénitas en la morfología de los meniscos podrían alterar la biomecánica de los mismos. En teoría, este hecho explicaría una aparente propensión a la ruptura de los mismos. Por lo tanto, el tratamiento que se ha propuesto hasta ahora es el de mejorar la morfología del menisco mediante una meniscectomía parcial, obteniendo hasta donde sea posible una estructura semilunar.

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