Evolución histórica de la artroplastia total de cadera en el tratamiento

Desde los inicios de la artroplastia total de cadera, los avances vertiginosos en cuanto a la técnica quirúrgica, manejo de complicaciones y cirugía de revisión, han hecho que la indicación se extienda ahora a un grupo de pacientes cuya patología y edad limitaban el uso de un reemplazo articular. Sin embrago, los adultos con luxación congénita de cadera inveterada pueden beneficiarse con esta cirugía.

En esta parte, se hace una revisión bibliográfica sobre las soluciones a este complejo problema en el tiempo, desde el momento en que Sir John Charnley publica sus primeros estudios, hasta el manejo actual en los grandes centros especializados en este tema. (Ver: Artroscopia, ciencia y arte)

Palabras clave: Artroplastia, cadera, luxación congénita inveterada, revisión bibliográfica.

Dr. Nicolás Restrepo Giraldo*
*Ortopedista Titular SCCOT. Hospital Departamental de Pasto.

Introducción

Durante los primeros años en que se realizaron artroplastias de cadera, los estudios biomecánicos y seguimientos de casos, mostraron la dificultad de realizar este tipo de cirugías en pacientes jóvenes con luxación congénita inveterada de cadera, que no habían recibido tratamiento o éste fue incompleto o deficiente, sin lograr el centramiento adecuado ni el desarrollo del verdadero acetábulo.

Con el tiempo, los grandes especialistas en reemplazos articulares, empezaron a mostrar sus estudios en pacientes jóvenes, con resultados contradictorios pero siempre como regla general, expresando la gran dificultad técnica que conlleva este procedimiento.

El la última década, los avances presentados en cuanto al tipo y conformación biomecánica de los implantes, su instrumental de colocación y lo que es más importante, los adelantos en cirugía de revisión articular, han hecho que se aborde con más tranquilidad el hecho de realizar una artroplastia en un paciente joven. Todo esto, aunado al conocimiento de nuestros pacientes y su decisión de tener una mejor calidad de vida en su época más productiva, han hecho que se realice con más frecuencia este tipo de procedimiento.

En ciertos departamentos de Colombia, existe una alta tasa de luxación congénita de cadera, encontrando con frecuencia gran número de pacientes con luxación o subluxación inveterada de cadera, que consultan por una severa cojera mixta, marcado dolor e incapacidad funcional.

Aunque no desconocemos las bondades de otros tipos de tratamientos, se decidió elaborar un estudio que por medio de una técnica quirúrgica estandarizada, permitiera conocer los resultados en este grupo de pacientes. El punto de partida es pues, una revisión bibliográfica detallada, basada en la secuencia histórica y los diferentes tipos de manejo que los especialistas en el tema han propuesto.

Desarrollo histórico de la artroplastia total de cadera

Haciendo un análisis secuencial e histórico en el tiempo, vemos como sólo hasta marzo de 1973 encontramos un artículo en la literatura mundial que nos hable de la experiencia en este tipo de cirugías. Con una bibliografía de cinco estudios previos es Sir John Charnley, en compañía de Feagin, quien introduce su artículo explicando que los éxitos crecientes en la artroplastia han llevado a diferentes cirujanos a intentar este tipo de procedimiento en pacientes jóvenes aquejados por displasia residual1.

Enumera las dificultades técnicas y mecánicas, mostrando los resultados de diez años, los cuales de 6.000 artroplastias totales, el 1,5% es decir 96 fueron intervenidos con diagnóstico de displasia residual. De este grupo se evaluaron 27 caderas en 24 pacientes, de los cuales 22 eran mujeres y dos hombres, con seguimiento mayor de un año.

Las indicaciones para realizar cirugía eran básicamente el dolor, que se debía correlacionar radiológicamente con una zona de esclerosis y disminución del espacio articular, confirmando una osteoartrosis que explicara dicho dolor; nunca se tuvieron en cuenta causas cosméticas para la realización de la cirugía.

Recomendaciones para la técnica quirúrgica

En cuanto a la técnica quirúrgica, Sir John Charnley recomendaba una amplia exposición lateral con osteotomía del trocánter mayor, Tenotomía de aductores y psoas. Advertía el riesgo de lesionar con el fresado la escasa pared anterior y proponía copas cementadas de 40 mm, con cabezas de baja fricción (22 mm). Asimismo, explicaba que el fresado del canal medular debía ser recto, debido a la marcada anteversión femoral y la posición posterior del trocánter mayor.

Recomendaba, de ser posible, la colocación de injertos, tanto para dar un techo o repisa al acetábulo, como para el trasfondo, previendo un buen sustrato óseo en caso de revisión futura. Por último, aconsejaba retensar el trocánter y mantener la extremidad tres semanas en abducción para evitar las conocidas complicaciones.

Sus datos fueron evaluados en cuanto a dolor, función y arcos de movimiento de su escala evaluadora clásica, así como el uso de ayudas, separación del tobillo, abducción activa y pasiva, cojera y discrepancia de longitud en las extremidades. De los 24 pacientes tuvo tres complicaciones mayores, dadas por sepsis, embolismo pulmonar y aflojamiento del componente acetabular.

El autor su artículo diciendo que los resultados tempranos son alentadores, aunque existen profundos cambios anatómicos y biomecánicos que obligan a conservar el máximo de sustrato óseo, previniendo complicaciones futuras, que ameriten la revisión.

Como política final en su centro “no intenta este tipo de intervención en caderas crónicamente dislocadas, ya que los riesgos son demasiados extremos para este tipo de cirugía, que dan más riesgos y dificultades técnicas que las que el grado de incapacidad garantiza”1.

Con estas palabras, se dio por sentado la dificultad que tenía el ortopedista al enfrentarse a situaciones tan difíciles y peligrosas. Por ejemplo, intentar una artoplastia en adultos jóvenes con luxación inveterada de cadera. A esto se sumó la presentación de los primeros artículos que mostraban problemas más reales ya medidos como fueron el aflojamiento, la infección, los daños neurovasculares, la calcificación heterotópica y otros más.

En 1975, un artículo más optimista, publicado en el Clinical Orthopaedics and Related Research, por Raymond Tronzo y Okin. Muestra su trabajo sobre 27 caderas con displasia severa o luxación en 19 pacientes con seguimientos entre 8 meses y dos años. Estos presentaban una Escala de Harris promedio de 20.2 pasando luego de la intervención a 94.9. Mejorando la marcha, la cojera de Trendelemburg, su fuerza abductora, con ecualización de sus extremidades en el 82%, variando el alargamiento entre 2,5 y 6 cm2.

En este artículo, se hace un primer análisis de las dificultades anatómicas que presentan estos pacientes: en el acetábulo, muestran como al migrar la cabeza, este se torna oblongo y en las caderas luxadas altas es casi inexistente. En el fémur proximal, el 90%, presenta un canal constreñido y anteverso, con características infundibuliformes y el trocánter mayor localizado hacia posterior. Los tejidos blandos muestran la musculatura aductora, psoas y rectus femoris acortados, los abductores algo enlongados y la cápsula muy engrosada, bloqueando el verdadero acetábulo.

Asimismo, Tronzo recomienda usar copas pequeñas (40-44), cuello corto, tallo recto, sea tipo Müller o Charnley. Utiliza tenotomía percutanea de aductores previa, osteotomía del trocánter y realiza un corte progresivo del fémur proximal hasta que la prótesis permita la reducción. Termina su publicación mostrando cómo es una intervención “dramáticamente exitosa”, ya que no tuvo complicaciones mayores.

Artículo sobre reconstrucción total de cadera

Otro artículo valedero es el publicado en septiembre de 1976 por los Drs. Harold Dunn y Wallace E. Hess, de Salt Lake City, titulado Reconstrucción total de cadera en caderas crónicamente luxadas, basado en la experiencia con 22 caderas de 16 pacientes en que no incluyeron casos de subluxación, con un seguimiento promedio de 22 meses (3).

Este artículo analiza primero la anatomía y muestra cómo la zona del neoacetábulo es mala para soportar presiones. Mientras que por no estar sometido a la carga, el verdadero acetábulo es muy pequeño, suave, fácil de erosionar y generalmente difícil de encontrar, por hallarse cubierto por la adherente cápsula inferior.

De igual forma, analizan el canal femoral de estos pacientes, concluyendo que en la zona más estrecha, siempre el diámetro en el plano coronal (AP) es menor que en plano sagital (lateral).

En cuanto a la técnica quirúrgica, muestran el uso de la osteotomía diafisiaria a pesar de estar convencidos que este tipo de resección obliga a usar la porción más pequeña y recta de un canal ya de por sí diminuto, para la inserción del vástago.

Analizando dónde colocar el componente acetabular, muestran cómo al preparar la zona del verdadero acetábulo y colocar la copa anatómicamente, permite alargar los músculos abductores mejorando su potencia y medializar la cadera para mejorar el momento mecánico de este brazo de palanca.

De igual manera el metilmetacrilato, medio de fijación de esta serie, resiste bien las fuerzas compresivas pero transmite mal las de tensión, que están aumentadas si la prótesis no está bien apoyada o en otra parte diferente al verdadero acetábulo.