Artroscopia, ciencia y arte

Introducción

Desde el comienzo de la artroscopia en 1918 en el Japón, estuvo sometida a períodos de progreso y estancamiento, (especialmente por los efectos de la II Guerra Mundial). Pero fue en la década de 1970, cuando se expandió por el mundo y se aceptó como un procedimiento diagnóstico y quirúrgico. Entonces comenzó a preguntarse, si era una ciencia, un arte, una técnica quirúrgica, una supraespecialidad, una subespecialidad, o una disciplina dependiente de la ortopedia.

Pienso que se trata de una rama o subespecialidad de la cirugía ortopédica. Actualmente se considera un procedimiento eminentemente quirúrgico, y por ello como toda ciencia médica antes de proceder a practicarlo, debemos tener un programa de enseñanza teórico y práctico que permita una adecuada curva de aprendizaje.

Dr. José Manuel Pinzón Rojas*
* Miembro Titular SCCOT. Presidente capítulo de Artroscopia SCCOT.

Educación y formación del artroscopista

Para la formación y preparación del artroscopista es necesario tener en cuenta varios factores:

1. Aptitudes
2. Conocimientos generales
3. Preparación médico quirúrgica
4. Formación en ortopedia general
5. Inclinaciones para la investigación
6. Cualidades humanas

Actualmente en Colombia apenas se está desarrollando un proceso de maduración en la formación de subespecialidades de la ortopedia y especialmente de la artroscopia.

Es indispensable la existencia de un lazo de unión muy estrecho entre la ortopedia y la artroscopia así como lo existe entre la SCCOT y el capítulo, se debe alimentar mutuamente, estimular, unir y fortalecer sus vínculos especialmente en conocimientos que en última instancia van en beneficio del paciente, de la comunidad y del artroscopista.

Editorial: formación del cirujano ortopedista, del Dr. Eugene GE. Bleck

En un editorial sobre la formación del cirujano ortopedista, del Dr. Eugene GE. Bleck, publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery de octubre de 1991, se preguntaba “Si la cirugía ortopédica ha dado la respuesta a la mayoría de los problemas músculoesqueléticos”.

Esto no se ha logrado y sería debido a la fragmentación de la ortopedia, en parte, y a que los educadores, no se daban al trabajo de inculcar los principios morales. Cree que los esfuerzos en la educación deberían dirigirse más a la influencia biológica y humana que al abordaje mecánico. Algo similar podemos pensar de la artroscopia respecto a la patología articular.

Piensa que el médico ortopedista, por estar pendiente de los problemas administrativos, económicos y de demandas, le quita el tiempo que necesita para:

1. Observar al paciente
2. Dialogar con el paciente y
3. Pensar acerca del paciente, y esto puede llevar a una desestabilización de la práctica médica en Estados Unidos.

Encontró que el 75% de los residentes de ortopedia de la universidad de Stanford se estaban formando o formarían en artroscopia, por lo tanto sugiere hacer un estudio sobre el número de especialistas en artroscopia que se requieren, y concluye que la artroscopista ideal debe tener bases en: 1. Anatomía, microanatomía, biología molecular, genética, bioingeniería, ingeniería mecánica, 2. Buenos conocimientos en epidemiología y bioestadística, indispensables para sus investigaciones.

En nuestro medio es absurdo pretender que el adquirir equipos e instrumental quirúrgico, es la base para practicar la artroscopia, para esto se debe recibir un entrenamiento adecuado y en la práctica siempre pensar: ¿porqué?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿cuál? Y donde vamos a efectuar el procedimiento.

Artroscopista en la investigación de la especialidad

Es necesario que el artroscopista se encuentre involucrado en el área de investigación, no sólo desarrollando y aplicando nuevas técnicas quirúrgicas, sino en investigación clínica y especialmente pensando en los beneficios que le pueda brindar a la comunidad. Debe investigar sobre aspectos que estén lesionando la salud pública de los colombianos (Ej: violencia deportiva y práctica de deportes de alto riesgo), y cómo reducir costos de atención sin comprometer la calidad.

El artroscopista de hoy, dice el Dr. Neal C. Small, en un artículo sobre el mantenimiento del control de la práctica ortopédica publicado en Arthoscopy de agosto de 1996, además de su entrenamiento médico y práctica tecnológica, debe tener cuidado en el manejo del paciente, revisar el costo beneficio del procedimiento, hacer técnicas lo menos invasivas, idealmente en forma ambulatoria, y en muchos casos con anestesia local o espinal.

Concluye diciendo que la subespecialidad sobrevivirá con: buenos médicos, buenos ortopedistas, buenos artroscopistas y adecuado cuidado en el manejo del paciente. Deberá haber investigación y publicación de trabajos éticos.

En los programas de educación, se debe enfatizar en la fisiología y semiología del aparato locomotor, ya que pese al avance vertiginoso en medios diagnósticos, como la resonancia magnética sigue siendo válido el que la valoración clínica es esencial en el diagnóstico de afecciones articulares.

Estudio: precisión diagnóstica con la resonancia magnética

En un estudio prospectivo que compara el examen clínico con la resonancia magnética, en el diagnóstico de rupturas meniscales de 57 rodillas, publicado en Arthroscopy de 1996, G. Glaud Miller señala que la precisión diagnóstica clínica fue de 80.7% y la de la resonancia magnética de 73.7%, concluye que la RM no previene cirugías innecesarias, y que se debe ordenar en casos especiales o de confusión.

El trabajo de Nicholas E. Rose y Stuard Gold, publicado en Arthroscopy en agosto de 1996, compara de exactitud del examen clínico con la resonancia magnética en el diagnóstico de ruptura de menisco y el LCA, es estudio realizado en forma prospectiva y retrospectiva se practicó en 154 paciente, a 100 se les hizo estudio retrospectivo y se relacionaron los hallazgo clínicos y de resonancia y a 54 sólo con los hallazgos clínicos y se les practicó la artroscopia.

La seguridad con la resonancia en los 100 pacientes fue:

1. Ruptura menisco medial 2. Ruptura menisco lateral 3. Ruptura LCA

75% 69% 98%

La seguridad con el examen clínico fue:

1. Ruptura menisco medial 2. Ruptura menisco lateral 3. Ruptura LCA

82% 76% 99%

De los 54 pacientes con sólo examen clínico la seguridad diagnóstica fue sensiblemente igual a la anterior. Concluyen que en ciertas circunstancias es innecesario y costoso el examen con resonancia (RM).

Cuando se sospecha patología meniscal y del LCA el Dr. Gary G. Pochling, al comentar estos 2 trabajos, dice que estamos aprendiendo más con menos, y que aún es frecuente que entre las opciones para tratar pacientes la RM pese más que la valoración médica.

El Dr. David J. Dandy en un editorial sobre artroscopia y RM en rodilla, publicado en el Journal of Bone and Joint Surg de julio de 1997 reveló que la precisión del diagnóstico clínico para lesiones meniscales era del 75% al 80% y con RM estaba entre el 88% y 90% además de que el 51% de los pacientes que estaban en espera de artroscopia por lesión meniscal, no se les practicó luego de estudio. Concluye que la RM es un método de ayuda diagnóstica, en algunas patologías de la rodilla, tiene baja sensibilidad en lesiones de cartílago, evita artroscopias innecesarias, pero no sustituye al examen clínico.

¿Dónde debemos practicar el procedimiento?

En sitios adecuados y quirófanos que cumplan con todos los requisitos exigidos por le Ministerio de Salud. Se debe revisar la historia clínica, el diagnóstico y el lugar anatómico. En un editorial sobre errores en el sitio de la cirugía, escrito por el Dr. Henry R. Cowell y publicado en el Journal of Bone and Joint surgery en abril de 1998, se revisaron 110.000 historias clínicas de la Asociación de Seguros médicos, los datos revelaron que 331 demandas envolvían sitios errados y 225 estaban relacionados con procedimientos ortopédicos.

El sitio anatómico más común fue la rodilla. (115 demandas) seguido de pie y cuello de pie (9 demandas). El procedimiento más común fue la artroscopia (15 demandas). Recomienda, antes de practicar la cirugía: se revisen la historia clínica, los exámenes radiológicos y paraclínicos, lado y sitio de la cirugía, firma del consentimiento.

Es importante no pensar: ¿cuándo le vamos a practicar la artroscopia? A todo paciente que llega a consulta por un dolor o una disfunción de una articulación. Lo más importante es:

1. Valorar por interrogatorio y examen físico al paciente y evaluar los exámenes paraclínicos.
2. Por qué necesita la artroscopia el paciente.
3. Si el procedimiento ofrece ventajas sobre la cirugía a cielo abierto.
4. Si el caso amerita una complementación.
5. Dialogar con el paciente sobre el procedimiento, riesgo, beneficios y costo.
6. Sus resultados a largo plazo.

Ejemplos: paciente que en campo deportista, pregunta a un artroscopista: ¿qué hago que tengo dolor en mi rodilla? Respuesta del médico: vaya practíquese una RM y pida cita en el consultorio.

Paciente que llega al consultorio con la RM: lesión menisco medial. El médico indica practicarle una artroscopia. Llama a la clínica y programa la rodilla normal.

Ética en artroscopia

Ética: Diccionario: Parte de la filosofía que trata de la moral y obligaciones del hombre.

Moral: Ciencia que trata de las acciones humanas en orden a su bondad o malicia. Conjunto de facultades del espíritu.

Luego de 35 años de ejercicio médico, 30 años dedicado a la ortopedia y 14 años como artroscopista me permito hacer algunas reflexiones sobre ética y moral médica en general y artroscopia un particular. Comienzo por manifestarles mi preocupación por la pérdida acelerada y agresiva de la dignidad y el respeto médico por parte de la comunidad, lo cual obedece a muchas causas: médico, sociedad y estado.

El Dr. Eugene E. Bleck, presidente de la Asociación Americana de Ortopedia, y profesor de la universidad de Stanford California, hizo una encuesta en 1991 entre los residentes del programa de Ortopedia sobre ética y los resultados fueron: 35% respondieron que existía un deterioro de la ética entre los cirujanos ortopedistas de la comunidad, 61% manifestaron haber recibido influencia ética de sus maestros, 100% respondieron que el papel de la universidad en esta área es de vital importancia.

Para Bleck la ética no son leyes, sino modelos de conducta, para definir comportamiento y actitudes del médico.

El Dr. Augusto Sarmiento en su discurso de posesión como presidente de la Academia Americana de Ortopedia, decía que “no pasa un solo día en el que no escuchemos llamados acerca de la necesidad de restablecer la ética en el gobierno, la banca, la industria, la educación, la investigación y la medicina.

A través del tiempo he venido observado cómo el gremio médico ha ido perdiendo su valor como profesional dentro de las diversas actividades de la comunidad, y veo cómo nuestra profesión va hundiéndose por la desidia de los médicos.

Remuneración de los médicos y el problema de la ética

Si bien es cierto que nuestra remuneración económica actualmente no está de acuerdo, con el tiempo de estudio y la preparación académica, y en muchos casos de investigación; no olvidemos que en el pasado y aún en el presente vemos cómo algunos profesionales abusan de las cuentas de sus honorarios y son quejas que se oyen en diferentes sitios y como decía el Dr. Sarmiento “nos vean como empresarios insensibles y materialistas insaciables por el dinero”.

“Manifiesta que algunas subespecialidades como la artroscopia, promulgan por un monitoreo estricto en el uso de las técnicas, antes de que el sobre uso lleve a mayores problemas”.

El Dr. Paul Branud decía: “el tiempo es oro, y pienso que muchos médicos prefieran seguir el camino que les permita hacer dinero reduciendo el tiempo invertido en el paciente. Quizá piensen que hacer dinero es básico para la búsqueda de la felicidad, pero están equivocados. No hay nada malo en hacer dinero, pero una vez que este objetivo se vuelve prioritario, a veces resulta incompatible con la verdadera felicidad de ser un médico”.

Fragmentación de la ortopedia

Con alarma, he visto entrar a un ortopedista con un ortopedista con un artroscopio en la mano a la oficina del director de una institución de salud a ofrecer un servicio quirúrgico de artroscopia sin tener un entrenamiento adecuado en esta área de la ortopedia. Algunos colegas piensan, que hacer estos procedimientos bien o mal indicados, es una forma para obtener mejores ingresos económicos, a veces sin medir, los resultados o consecuencias derivadas de una cirugía no necesaria lo que conlleva a demandas por mala práctica o bien a ser cuestionada la conducta y la moral del artroscopista por parte de la sociedad.

Estamos viendo como entramos en la era de la fragmentación de la ortopedia con la aparición de las subespecialidades. Si bien las subespecialidades, han traído avances tecnológicos de mucha importancia, no olvidemos que el ser humano debe ser visto en forma integral (física y psíquica) y no como un fragmento de la anatomía. En nuestro medio y fruto de lo anterior está entrando en el léxico médico, terminología inadecuada, que no figura en el diccionario; como manólogo, caderólogo, rodillólogo, dedólogo, y más bien deberíamos sentirnos orgullosos de decir somos ortopedistas.

Al Dr. B.F. Murray en un editorial sobre la crisis de la ortopedia, publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery en mayo de 1994: dice “que la presión extrínseca de las subespecialidades amenaza con la existencia filosófica de la medicina”.

Es importante que la artroscopista no se deje influenciar por los últimos equipos e instrumental que a veces son ofrecidos con criterio netamente comercial, sin tener un soporte médico y científico ético y menos aún que el artroscopista reciba compensaciones (excepto regalías) por utilizar un aparato o prescribir una modificación.

Ejemplo: solicitar porcentaje por droga o material quirúrgico o solicitar pasajes para viajes de placer.

El artroscopista debe mantener buenas relaciones con la familia, con los pacientes y especialmente con sus colegas, conocemos que un gran porcentaje de demandas a médicos, provienen de comentarios a veces injustificados de los profesionales de la salud: “no me gusta hablar mal de mis colegas los ortopedistas ni mucho menos del artrocopista, pero lo que le hicieron a usted fue una bestialidad”.

Debido a la situación económica por la que actualmente atraviesa la medicina se está presentando un “guerreo” del centavo entre las instituciones de salud, pero lo más grave y perjudicial es que estas actitudes se ven entre los médicos:

Ejemplo: médicos generales que solicitan un porcentaje por el paciente que le remitan al especialista.

1. Médicos que solicitan un porcentaje por examen paraclínico que envían.
2. Médicos de instituciones de salud que cobran por remisión de paciente.
3. Médicos de empresas de salud que obligan al especialista a que lo lleven como ayudante.
4. Médicos que ofrecen sus servicios con honorarios por debajo de los pactados con el estado (POS).

¿Hasta cuándo se van a tolerar estas situaciones?

Creo que es el momento de que exista una auditoría médica que ayude como un ente orientador, y evaluador tanto a nivel educativo de postgrado, como del ejercicio del profesional, no que actúe con carácter de inquisidor, sino de ayuda científica, académica, de investigación y especialmente ética en el ejercicio de la medicina, especialidades y subespecialidades.

Para el artroscopista hago alusión a las palabras del Dr. John Nigerian, presidente del Colegio Americano de cirujanos: “los componentes de habilidad y ciencia significan poco si la fibra moral está ausente”. Hace 10 años el Dr. George J. Schonholtz publicó en el Journal de Artroscopia, el decálogo de la artroscopia y pienso que su contenido es vigente y por ello me permite recordárselo.

El decálogo de la artroscopia

George J., Schonholtz MD, Volume 4 Number 3 1988 pág. 227 Respetarás siempre a tus pacientes No le proporcionarás falsas pretensiones ni propagandas No cobrarás en exceso No abandonarás el tratamiento conservador muy pronto (después de todo, somos cirujanos ortopedistas y el tratamiento conservador es realmente la base de nuestra práctica). No cambiarás el rumbo (los que se dediquen a la investigación no deben olvidar que los procedimientos exitosos por vía de artrotomía lo serán aún más si se adoptan a las técnicas artroscópicas). No rasparás el cartílago articular (se debe ser siempre cuidadoso con los tejidos). No resecarás estructuras normales, y sobre todo, no cobrarás por hacerlo). Protegerás siempre las estructuras nervo-vasculares (la consigna es no hacer daño). No serás el primero en abandonar lo viejo ni en escoger la nuevo (deberás estar atento para identificar procedimientos experimentales tanto del punto de vista del investigador como del artroscopista). No detendrás nunca tu aprendizaje (este es esencialmente el objetivo de la AANA).

 Bibliografía

Bleck E.E.: The formation of the Orthopaedic Physician and Surgeon. J. Bone and Joint Surg. 73 A: 1408-1417. October 1991.
Dandy D.J.: Arthroscopy and M.R.I for the Knee. J. Bone and Joint Surg, 79-B: 520 July 1997.
Cowell H.R.: Wrong Site Surgery. J. Bone and Joint Surg., 80-A: 463, April 1998.
Miller G.K.: A Prospective Study Comparing the Accuracy of the Clinical Diagnosis of Meniscus Tear. With Magnetic Resonance Imaging and its Effect Clinical Outcome Artroscopy, 406-413, August 1996.
Morrey B.F.: Orthopaedics in crisis. The Family, the Fabric, and the Future. J. Bone and Joint Surg. 76-A: 642-648, May 1994.
Poehling, Gary G.: Back to Basis. Arthroscopy, 397 August 1996.
Rose N.E., Gold S.M.: A comparison of Accuracy between Clinical Examination and magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Meniscal and Anterior Cruciate Ligament Tears. Arthroscopy, 389-405. August 1996.
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Schonholtz G.J.: Arthroscopic Surgery-past-Present and Future: Arthroscopy. 226-229, 1998.
Small N.C.: Maintaining Control of your Orthopaedic practice. Arthroscopy, 516-518, August 1996.