Discusión: Reparación Quirúrgica de las Lesiones Supraclaviculares

La parálisis de las raíces C5, C6 es conocida en la literatura con el nombre de parálisis de Erb9, sin embargo Erb atribuye la primera descripción de este síndrome a Duchenne. Esta descripción involucra compromiso de los músculos deltoides, bíceps, braquial, infraespinoso, supraespinoso y serrato anterior. De acuerdo con Stevens10 en las lesiones proximales debe adicionarse el daño del romboides y del elevador de la escápula.

En la parálisis de Erb ocasionalmente puede ocurrir recuperación espontánea parcial o total. El tiempo trascurrido en estos casos, desde la lesión hasta los inicios de la reinervación varía entre 18 y 24 meses12,13. En algunos pacientes la reinvervación del bíceps ha tenido lugar varios años después de la lesión12. Seddon15, en 1972, informó una serie de 25 parálisis C5, C6 con recuperación espontánea de la flexión del codo en el 67% de los casos y de la función del hombro en 64%. Sin embargo, en 197712 comenzaron a publicarse series con porcentajes menos favorables; esto posiblemente debido a que el impacto del trauma aumentó con la velocidad adquirida por vehículos más modernos.

Consecutivo a la era de la microcirugía, Lusskin16 Millesi4 y Narakas3, presentaron grandes series mostrando notable mejoría en cuanto a resultados funcionales obtenidos. Narakas Alnot Sedel y Merle, en series de 650, 810, 182 y 386 pacientes respectivamente, intervenidos por lesiones del plexo braquial, concluyeron que las lesiones supraclaviculares deben explorarse y repararse en forma temprana para obtener una recuperación de la función muscular.

Estas series informaron un porcentaje de buenos resultados que oscila entre 70% y 85%.

Los hallazgos quirúrgicos en esta serie de 109 pacientes mostraron que 51 casos tenían lesiones de C5 y C6 en tanto que 58 casos lesiones de C5, C6 y C7. Existen más rupturas que en otras series posiblemente porque los mecanismos de producción no son comparables. En este estudio los resultados musculares funcionales totales, fueron buenos y medianos en 62 pacientes (56.9%). Si bien aún los mejores resultados se encuentran distantes de una función absolutamente normal, es mejor intentar reponer algo a quien lo ha perdido todo que dejarlo abandonado a su suerte.

Ya que las lesiones de las raíces superiores son más frecuentes (78.29%), se que una reparación adecuada a este nivel, engloba en gran parte todos los aspectos del tratamiento de las lesiones del plexo.

Son principalmente las personas jóvenes o individuos activos quienes sufren lesiones del plexo braquial, que terminan en una incapacidad permanente parcial o total. En este estudio la mediana de edad de los pacientes se ubicó alrededor de los 35 años.

El pronóstico de estas lesiones depende de la recuperación de la función del codo y el hombro que permita una mejor utilización de una mano que suele estar intacta o apenas parcialmente lesionada. Cuando no tiene lugar una reinervación satisfactoria, se recurre a cirugías paliativas tales como: artrodesis del hombro,, osteotomía de desrotación humeral y transferencias musculares7,13 Narakas y Merle, están de acuerdo q¡en que cuando se dispone de un muñón proximal del nervio raquídeo roto, es preferible no desperdiciar el potencial axonal de éste y conectarlo con los nervios a reanimar.

La exploración quirúrgica se impone en cada caso con el fin de buscar un muñón proximal que pueda ser utilizado como fuente de fibras nerviosas y unirlo con la periferia.

La importancia de estos muñones es innegable ya que eprmite la reparación del nervio supraescapular el tronco secundario anteroexterno y el trnco secundario posterior.

La reparación directa dle plexo braquial utilizando injertos puede conducir a un buen resultado y el paciente llega a utilizar el miembro superior en un trabajo manual. Particularmente pueden obtenerse buenos resultados en lesiones tipo parálisis de Erb sin avulsión, combinando la reparación del plexo con algunas transferencias musculares por ejemplo, para la extensión de los dedos función que no se recupera en una tercera parte de los pacientes.

En parálisis C5, C6 y C7, la reparación debe intentarse siempre. Algunas preguntas básicas tales como: ¿vale la pena efectuar cirugía del plexo braquial? O ¿están justificados los esfuerzos con los resultados actuales? Pueden responder así: sabemos que muchas veces no se logra una función normal, pro también la severidad de la pérdida funcional debe sser considerada. Cuando existe una pérdida funcional tal, no sólo el miembro superior es inútil sino que se transforma en un estorbo. Por esta razón en el pasado, no pocas veces se practicó la amputación e la extremidad. Sin embargo, recuperación de la función, sí sea mínima, significa mucho para el paciente principalmente cuando el brazo se deja de ser un estorbo y puede usarse al menos como soporte. Además sí se recupera alguna función del hombro y una buena función del codo, aunque sea tardíamente el paciente logra cargar objetos y mejorar sus actividades cotidianas.

El tratamiento global puede resumirse así:

Debe intentarse la reparación directa siempre que las lesiones lo permitan, realizando injertos nerviosos a partir de las raíces rotas en la región escalénica. No hay que olvidar que en las lesiones superiores, cualquier raíz tiene una gran riqueza en axones, por lo tanto, la utilización de este potencial axonal es superior a cualquier tipo de neurotización.

Cuando el nervio supraescapular también se encuentra lesionado, este puede repararse directamente o con una neurotización usualmente tomando el nervio espinal. La importancia de la reparación de este nervio radica en que el hombro tiene un problema grave para el cual aún no se ha encontrado una solución satisfactoria: la reinervación del supraescapular; que de lograrse otorga estabilidad al hombro y rotación externa activa de la articulación. Cuando se alcanza una reinervación satisfactoria de los músculos que intervienen en las funciones hombro-codo, por reparación directa, esta función es siempre superior que la obtenida con trasferencias musculares (tríceps, dorsal ancho, esternocleidomastoideo).

La reinervación después de un injerto nervioso, es un proceso demorado. Desde el punto de vista motor se consideran necesarios aproximadamente ocho meses para encontrar alguna reinervación a nivel del hombro. En términos funcionales, la recuperación total puede requerir 15 meses o más. El inicio de la flexión del codo, se obtiene en algunos pacientes más precozmente, pero jamás antes de seis meses.

Dado el pronóstico de las lesiones del plexo braquial depende en gran medida de que la reparación se efectúe tempranamente, resulta de capital importancia hacer una detección precoz de las mismas. La evaluación rápida de las funciones motoras de la mano, hombro y codo en el sujeto traumatizado permitirá al médico general y al médico de urgencias seleccionar con un apreciable grado de acierto a aquel que podrá requerir una reparación quirúrgica del plexo braquial. Debe consolidarse un trabajo integrado con rehabilitación para evitar las deformidades y la rigidez articular.

Es necesario tener centros de orientación laboral especializados para la reubicación final de estos pacientes.

Conclusiones

Este estudio consagrado a las parálisis del plexo braquial trata de la reparación primaria de las mismas. El tratamiento secundario paliativo no se relata en este informe. El abordaje quirúrgico de las lesiones del plexo braquial no constituye por s{i mismo ninguna novedad, puesto que desde comienzos de siglo se informaron casos aislados, pero esta reparación casi se abandonó hasta el advenimiento de la microcirugía.

Trabajar en este campo implica un conocimiento detallado de la anatomía: el examen preoperatorio es básico ya que sólo con un diagnóstico preciso derivado del examen clínico y paraclínico meticuloso, se logran imponer las indicaciones terapéuticas coherentes.

La diversidad de lesiones anatómicas también dificulta la reparación, como regla general la intervención quirúrgica es tanto más eficaz cuanto más precozmente se practique.

Cuáles son los resultados? Esta respuesta depende de múltiples factores: el número de fibras disponibles el azahar de la reparación y la respuesta individual. De todas maneras distan de ser excelentes.

Sabemos que este tipo de parálisis conlleva importantes secuelas, que la recuperación funcional tarda años, que el paciente requiere una dedicación especial, pero no se tienen centros especializados para reinserción laboral y profesional de estas personas.

Al parecer aún hoy en día nos encontramos frente a un límite infranqueable: obtener una regeneración nerviosa más eficaz y más rápida. Es indispensable efectuar numerosas investigaciones hasta llegar a concluir, qué nuevo tipo de injerto nervioso, qué mecanismos fisiológicos y bioquímicos, aceleran la regeneración nerviosa.

In memorian:

Profesor Jacques Michon. Hopital Jeanne Dárc. Nancy (Francia) y profesor Algimantas Otonos Narakas. Clinique Longeriaie. Lausanne (Suiza).

Agradecimientos:

Al profesor Algimantas Narakas quien me brindó el conocimiento científico sobre als bases anatómicas y quirúrgicas del plexo braquial, además de su valiosa amistad.

Al profesor Jacques Michon y Michel Merle quienes me dieron la oportunidad de investigar en nervios periféricos, y la posibilidad de participar directamente en la cirugía reparadora del plexo braquial. Con el profesor Michel Merle aún me une profunda admiración y amistad.

A todas aquellas personas que de una u otra forma participación en la elaboración y desarrollo de este trabajo.

Bibliografía

1. Harris W., Low VW.: On the importance of accurate muscular analysis in lesions of the brachial plexus and the treatment of Erb’s palsy and infantile paralysis of the upper extremity by cross-union of nerve roots. Br. Med J2:1035,1903.
2. Tuttle H.K.: Exposure of brachial plexus with nerve transplantation. Jama 61:15, 1913.
3. Narakas A.: Plexo braqual, terapéutica directa, técnica, indicación operatoria, resultados cirugía de los nervios periféricos. Madrid, Tipografía Artística Alameda. 16(4): 339-404,1972.
4. Millesi H.: Surgical management of brachial plexus injuries. J Hand Surg 2:367,1977.
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6. Merle D’Aubigne R, Deburge A.: Etiologie evolution et pronostic des paralysis thraumetiques du plexus brachual. Rev Chir Orthop 53:13,1967.
7. Sedel L: The results of surgical repair of braquial plexus injuries. J Bone Hoint Surg., 64B: 1,54-56,1982.
8. Sedel L: Results of microsurgical repair of braqual plexus lesions. In Tubiana A. The Hand. 1 ed Philadelphia: WB. Saunders, 684-685,1988.
9. Erb W.: Ueber Schnereflexe bei Gesunden und bei Ruckenmarksranken. Arch Psychiat Nervenkr 5: 792, 1985.
10. Stevens J.H.: Brachial plexus paralysis. In Codman, E.A. (ed.: The shoulder. Boston, (Privately printed), 1934.
11. Allieu Y.: Exploration et traitement des lésions nerveuses dans les paralusies traumetiques par élongation du plexus brachial chez l’ adulte. REv Chir Orthop 63:89,1977.
12. Sedel L.: Traitment palliatid d’une serie de 103 paralysies par elongation du plexus braquial. Rev Chir Orthop 63:89,1977.
13. Sedel L: Repair of severe traction lesions of the brachial plexus. Clin orthop and Relat research. 237: 65, 1988.
14. Alnot J.Y.: Paralysie traumatique du plexus brachial chez l’adulte. Rev Chir Orthop 63:27,1977.
15. Seddon H.J.: Three types of nerve injury. Brain 66:237,1943.

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