Reparación Quirúrgica de las Lesiones Supraclaviculares del Plexo Braquial C5 C6 C7

Experiencia de catorce años

Dra. Yolanda Restrepo
Profesora titular. Unidad Especializada de Ortopedia,
Universidad Nacional de Colombia.
Facultad de Medicina Unidad de Ortopedia. Hospital San Juan de Dios.

Desde 1980 hasta 1994, fueron efectuadas 109 operaciones directas de parálisis de Erb )C5 C6= asociadas o no con daño de C7. El promedio de edad en este estudio fue de 35 años, encontrándose la mayoría de los pacientes entre los 16 y los 25 años. El tiempo transcurrido desde la lesión hasta la reparación varió desde un día hasta 1 año y 6 meses.

La reparación quirúrgica se efectuó interponiendo injertos nerviosos entre las raíces lesionadas y los nervios distales a reparar. Ningún resultado pudo ser calificado como muy bueno. Se obtuvieron buenos y medianos en 62 pacientes (59.6%). Encontrándose los peores resultados cuando la reparación se hizo tardíamente. Pese a una buena recuperación 43 pacientes cambiaron de trabajo y 25 no volvieron a tener ninguna ocupación.

La práctica de la cirugía directa del plexo braquial se remonta a comienzos del siglo XX. Las primeras neurotizaciones fueron hechas por Harris y Low en 19031 seguidos por H:K: Tuttle en 19132. En la de década de los años sesenta, debido al progreso de las técnicas microquirúrgicas y a un mejor conocimiento de los mecanismos lesionales y de la distribución fascicular, se hicieron grandes avances, mejorando el resultado y el pronóstico de estas lesiones.

Nos encontramos en deuda principalmente con A. Narakas3 en Suiza y H. Millesi4 en Austria quienes desde 1966, aún contra la prohibición unánime de las autoridades quirúrgicas de abordar directamente el plexo braquial, hicieron grandes aportes al aplicar las técnicas microquirúrgicas a esta cirugía. Ellos dieron las pautas para el diagnóstico y manejo de las lesiones e informaron series utilizando injertos fasciculares y neurotizaciones.

Actualmente sabemos que aún falta mucho para encontrar sistemas que aceleren la regeneración nerviosa y permitan obtener una función útil en un menor tiempo, pero conocemos las estrategias y prioridades en la reparación de los grupos musculares.

El propósito de este trabajo es mostrar los resultados funcionales y laborales obtenidos con la reparación directa de las lesiones de las raíces superiores del plexo braquial, en 235 pacientes intervenidos a lo largo de 14 años.

El trauma a nivel del plexo incluye diferentes tipos de lesiones, éstas se han clasificado como radiculares (a nivel medular); supraclaviculares (aquéllas que comprometen las raíces C5, C6, C7, C8 y D1, o los troncos primarios); retroclaviculares (que involucran el tronco secundario posterior); infraclaviculares (troncos secundarios anterointerno y anteroexterno) y por último ramas terminales (nervios mediano, cubital, radial, musculocutáneo, circunflejo y accesorio del braquial cutáneo)3.

En este estudio se presentarán solamente los resultados obtenidos mediante la reparación directa con injertos nerviosos, de las rupturas a nivel C5 y C6 asociadas o no a rupturas, estiramientos o avulsiones de C7, (lesiones supraclaviculares de las raíces superiores, o de los troncos primarios superior y medio).

En este trabajo descrptivo, evaluamos la recuperación muscular, funcional y laboral y obtuvimos resultados que pueden calificarse de buenos, regulares, evaluados según las normas internacionales del British Medical Research Council5.

Materiales y Métodos:

Se incluyen los pacientes intervenidos desde 1980 hasta 1994, que fueron seguidos por un período mínimo de 18 meses. Estos pacientes fueron atendidos en el Servicio de Cirugía de la Mano del Hopital Jeanne D´Arc.Nancy (Francia), Servicio de Ortopedia del Hospital San Juan de Dios (Bogotá) y en otras instituciones privadas de Bogotá.

De un total de 235 lesiones del plexo braquial intervenidas quirúrgicamente por la autora, utilizando el microscopio quirúrgico y nylon 9/0 {o 10/0, 184 correspondieron a lesiones de las raíces C5, C6 y C7; 64 de ellas correspondieron a elongaciones o avulsiones, que fueron reparadas mediante neurolisis o neurotizaciones. Los 120 casos restantes fueron rupturas o lesiones infraganglionares por fuera del canal de conjugación que se repararon con injertos nerviosos.

De estos 120 sujetos seleccionados para el análisis se excluyeron 3 pacientes menores de 14 años, puesto que en ellos la regeneración no es igual que en el adulto, y 8 casos más que no pudieron ser seguidos. Se presentan entonces 109 pacientes, con lesiones supraclaviculares del plexo braquial (raíces C5, C6 y C5, C7) sometidos a reparación quirúrgica mediante injertos nerviosos y que fueron seguidos por un período no inferior a 18 meses. Se trata de 103 hombres y 6 mujeres con edades comprendidas entre los 16 y los 54 años, la mayoría en el rango de 16 a 25 años. (Mediana 35 años) (Fig. 1).

Fig. 1. Lesiones supraclaviculares. Edad – sexo

La etiología de las lesiones se distribuyó así: accidentes automotores 52 (48%), heridas cortantes 38 (35%), heridas por arma de fuego 11 (10%), caídas diversas 8 (7%). La lesión comprometió el miembro superior izquierdo en 73 pacientes (67%) y el derecho en 36 (33%). (Fig.2)

Fig.2 lesiones supraclaviculares. Etiología lado afectado.

El período comprendido entre el accidente y la reparación osciló desde 1 día hasta 1 año y 6 meses. Todos los pacientes recibieron un injerto nervioso autólogo, proveniente en la mayoría de los casos del nervio sural en una longitud que varió entre 4 y 12 cm.

Examen físico:

En todos los pacientes estudiados, se efectuó un examen clínico completo que permitió orientar la localización de la lesión. Se inició con la exploración de la mano que da cuenta del estado de la totalidad del plexo, en la zona motora y sensitiva específica, correspondiente a cada nervio.

El examen se efectuó músculo por músculo con el objeto de reconocer las raíces lesionadas por el trauma y diferenciar si se trataba de una ruptura troncular o de una avulsión de raíces, debido a que el tratamiento quirúrgico tiene una orientación particular en cada caso.

La lesión de C5 C6 produce una parálisis del deltoides, rotadores del húmero y flexores del codo. El déficit funcional corresponde a la inestabilidad del húmero, que no tiene abducción ni rotación externa, y a la pérdida de la flexión activa del codo.

La lesión de C5 C6 y C7 incluye todas las lesiones del grupo anterior más pérdida de la extensión del codo y del puño.

El test muscular se efectuó según las normas internacionales5, y los resultados fueron registrados en la tabla de Merle D´Aubigne6 .

El examen sensitivo se orientó a la búsqueda de cambios objetivos y subjetivos.

El examen clínico se correlacionó con los datos obtenidos en la radiografía, la escanografía, la resonancia magnética y la electromiografía.

Técnica quirúrgica:

La incisión cutánea se inició en la apófisis mastoidea siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, luego se incurvó en sentido distal, sobre el borde superior de la clavícula, y se prolongó hasta alcanzar el surco deltopectoral.

Durante la exploración se buscó establecer si la raíz se encontraba en continuidad, si presentaba una ruptura parcial, si poseía un muñón susceptible de reparación o si se trataba de una avulsión que no se hubiera diagnosticado antes de la intervención.

Dos puntos deben destacarse: el plexo braquial a nivel de raíces, posee dos planos: anterior y posterior, que son completamente independientes y n intercambiar fibras. Y segundo, que es posible dibujar un mapa axonal, para tener una aproximación de la unión a efectuar con la porción nerviosa distal.

La reconstrucción a partir de las raíces C5 y C6 ó C6 y C7 rotas se efectuó de acuerdo con la clasificación de las lesiones.

Clasificación de las lesiones:

Ruptura de las raíces C5 y C6 (43 pacientes). La reparación se efectuó así: bajo el microscopio quirúrgico se reparó la raíz C5 en tres cuadrantes o porciones: cuadrante externo, cuadrante anterior y cuadrante oposterior. El fascículo del cuadrante externo se anastomosó al nervio supraescapular (cuando éste se encontró lesionado).

El cuadrante anterior de C5 y la mitad superior de C6, se unieron al tronco secundario anteroexterno, o directamente al nervio musculocutáneo. Los cuadrantes posteriores de C5 y C6 fueron al tronco secundario posterior. Cuando aparentemente no existió un gran número de axones disponibles no se destinó ninguna porción de la raíz C5 para el tronco secundario posterior.

Ruptura de C5, avulsión de C6 (7 pacientes). Para propósitos de reparación, la raíz de C5 se dividió así: la porción externa se unió al nervio supraescapular y las dos terceras partes restantes de la raíz directamente al musculocutáneo.

Evaluación clínica postoperatoria:

En cada uno de los pacientes se evaluaron tres parámetros fundamentales:

1. Fuerza muscular (evaluación muscular) de acuerdo con la tabla del British Medical Research Council5 y la tabla de Merle D´Aubigne6.
2. Funcionalidad (evaluación funcional), determinada con la clasificación de Sedel7.
3. Reincorporación laboral (evaluación laboral) de acuerdo con la clasificación de Sedel8.

La evaluación de las funciones masculares del miembro superior se efectuó según las normas del Medical Research Council (MO a M5), donde:

MO: ausencia de contracción.

M1: contracción mínima sin movimiento articular.

M2: movimientos de amplitud completa sin gravedad.

M3: movimientos de amplitud completa contra la gravedad.

M5: movimientos de amplitud completa contra resistencia máxima.

Los resultados de cada examen fueron registrados en la tabla por Merle D´Aubigne (tabla 1).

Tabla 1.
Brachial plexus.

Los resultados muy buenos se asociaron a hombro estable, con una abducción del hombro mayor de 120 grados, una rotación externa mayor de 60 grados y una flexión activa del codo mayor de 90 grados y capaz de soportar un peso de más de 5 kg. Se consideró un buen resultado cuando el hombro era estable, con abducción entre 90 y 120 grados, rotación externa mayor de 60 grados con un poder muscular que soporta un peso entre 3 y 5 kg.

Los resultados medianos correspondieron a una abducción entre 60 y 90 grados que carga un peso entre 1 y 3 kg. Los resultados fueron útiles con hombro estable y abducción entre 30 y 60 grados, rotación externa de 10 a 30 grados, y una flexión del codo a 90 grados contra gravedad. Todos los demás resultados se calificaron entre pobres (alguna función) o nulos (ninguna función).

La evaluación postoperatoria se basó, además del examen clínico, en la funcionalidad del miembro superior, de acuerdo con la ocupación del paciente. Se diferenciaron cinco grados según lo descrito por Sedel:

1. El trabajo manual puede efectuarse con fuerza normal.
2. Las actividades diarias pueden realizarse, pero el trabajo manual tiene limitaciones de fuerza.
3. El miembro superior puede utilizarse con ayuda pero no ejecuta actividades independientes.
4. El miembro superior es casi inútil excepto por algún movimiento en el codo o los dedos. Se considera un miembro solamente estético.
5. El miembro superior es inútil y paralizado.

Teniendo en cuenta la reincorporación laboral se consideran 4 situaciones según Dedel:

1. El trabajo manual es posible.
2. El paciente asumió su ocupación normal, pero no tiene un trabajo manual.
3. El paciente está obligado a cambiar de trabajo.
4. El paciente es incapaz de trabajar.