Análisis de los Resultados y Discusión: Fracturas del Radio

Tercio proximal

En las fracturas del tercio proximal del radio, aplicando la placa por vía anterior la pronación se ve afectada por el contacto de la placa en primera instancia, pero la deformidad en sí misma también la disminuye a la mitad al limitar la posibilidad de paso del radio deformado por la curvatura del cúbito (prueba 1, tabla 1).

Si la placa se aplica por la vía externa, las angulaciones anteriores crean un tope que limita en su totalidad la pronación, pero las angulaciones posteriores, que aumentan la curvatura conservan la capacidad de la pronación (prueba 2 tabla 1).

Tercio medio

En el tercio medio la placa puede aplicarse por la cara posterior o por la anterior ya que no hace contacto con el cúbito. La incidencia de la angulación es similar en cualquiera de los 2 casos.

La supinación sólo se ve afectada en las angulaciones que superan los 20o de vértice interno.

La pronación se afecta en forma creciente en las angulaciones de vértice externo, pero esta limitación es más marcada y uniforme con las angulaciones de vértice interno (pruebas 3 y 4, tabla 1).

Tercio distal:

En el tercio distal la placa puede aplicarse en la cara anterior, la posterior o en la externa sin diferencias, y sólo las angulaciones de vértice interno mayores de 20° tienen efecto de disminución de la pronación (prueba 5, tabla 1).

Cúbito:

Tercio proximal:

La placa se puede aplicar por la cara posterior o por la posterointerna. Las angulaciones de vértice posterior no tienen efecto negativo alguno sobre el movimiento. Las angulaciones de vértice anterior y aun más las de vértice anteroexterno tienen tolerancia mínima, una angulación de 10° ocasiona un déficit en la pronación de 45°, y si ese ángulo sobrepasa los 20°, el antebrazo ni siquiera alcanza la posición de neutro causándose una deformidad en supinación que puede llegar a ser total e incluso llegar a impedir la llegada al neutro del antebrazo si la angulación es mixta de vértice anterior y externo (pruebas 6 y 7, tabla 1).

Tercio medio:

En el tercio medio del cúbito la placa puede aplicarse por la cara postero externa o por la posterointerna (pruebas 8 y 9, tabla 1). Estos hechos condicionan el que las angulaciones posibles sean anteroexternas o posterointernas en el primer caso, o posteroexternas y anterointernas en el segundo, y es definitivamente la angulación antero externa, es decir, aquella que rectifica la curva normal de seno anterior del hueso y a la vez lo aproxima al radio la que en mayor medida afecta la pronación, pero en una magnitud mucho menos significativa a iguales valores respecto de la angulaciones del tercio proximal.

Tercio distal:

En general las placas se aplican por las caras anteriointerna o posteriointerna, evidentemente nunca por la externa en el espacio interóseo y pocas veces por la interna debido a que su superficialidad ocasiona molestias. Las angulaciones posibles son anteroexternas y posterointernas, y son las primeras las que en forma creciente disminuyen la capacidad de pronación, presentándose sin embargo por encima de los 20 disminución en las supinación en las angulaciones de vértice anteroexterno en las cuales el cúbito protruye en el recorrido del radio hacia la supinación y lo bloquea (pruebas 10 y 11, tabla 1).

Pero es una vez más la angulación anteroexterna la que más afecta la pronación al disminuirse la que más afecta la pronación al disminuirse el espacio y chocar los huesos hacia la mitad de su recorrido anatómico. La disposición anatómica que asienta la carilla articular distal del radio sobre una eminencia ósea, hecho que no se produce en el tercio proximal del cúbito, es seguramente causa de la menor incidencia de las angulaciones a este nivel.

Angulaciones de ambos huesos:

Las combinaciones son prácticamente infinitas su se recuerda que las fracturas pueden acaecer a cualquier altura. En nueve combinaciones diferentes discriminadas pro tercios, pero cada una de ellas puede desplazarse en diferente magnitud de cada uno de los huesos, y cada uno de ellos en direcciones iguales o diferentes en pro lo menos dos planos, el anteroposterior y el laterolateral. Sin embargo hay algunos patrones que hemos intentado reproducir por ser lo más frecuentes, recordando que los huesos permanecen juntos y en similar dirección y posición si los elementos de unión entre ellos, es decir, la membrana interósea y los ligamentos radio cubitales proximales y distales permanecen sanos.

Como dato general hemos observado que las angulaciones tiene poco o ningún efecto sobre la supinación en el modelo escogido que carece de membrana interósea, esta observación práctica nos reafirma en la idea intuida por las nociones de mecánica, de que la limitante de este movimiento es la capacidad de la membrana interósea de tensarse a la máxima distancia entre los huesos a los 90° de supinación, evidentemente la comprobación de esta noción necesita un modelo en el cual reproducirse la membrana interósea.

Pruebas con divergencia de los huesos:

Estas 6 pruebas que dieron lugar a 18 mediciones mostraron en conjunto que el efecto de detrimento sobre la pronación era un poco más acentuado que el de la más mala de las dos fracturas tomadas en forma aislada, pero en general como era de esperarse, no eran mucho peores que las (pruebas 13,20,24,26,28,y,29, tabla 2 y 3).

Pruebas con convergencia de los huesos:

Sólo fue posible llevar a cabo 10 de las 15 mediciones que corresponderían, pro el contacto íntimo de los huesos sujetos por sus extremos, ese contacto íntimo dio como resultado una marcadísima pérdida de la pronación, pero con un dato digno de mención, y fue el hallazgo de que al angularse los dos huesos en su tercio superior con vértice posterior y posteroexterno para el cúbito, era esta curva el determinante para que la pronación se viera menos afectada al no actuar el cúbito como tope para la tuberosidad del radio, sin embargo si la angulación del cúbito protruía en su vértice hacia el radio, la prono supinación se bloquea en forma completa (pruebas 12,16,21, 23 tablas 2 y 3).

Pruebas de homovergencia de los huesos:

Sin duda alguna esta es la forma más frecuente de presentación del cuadro clínico de los traumatismos directos del antebrazo que producen lesiones menores sobre los elementos blandos de contección, por ello e llevaron a cabo 9 pruebas con 33 mediciones diferentes (pruebas 14,15,17,18,19,22,27,30, tablas 2 y 3).

El hallazgo uniforme fue que la fractura perdía tanto arco de pronación, como la mayor pérdida que hubiera producido en forma aislada de uno de los huesos a esa altura y angulación, con la notoria excepción de la fractura del tercio medio de ambos huesos, cuyo déficit en consolidaciones viciosas es bastante menor que si se fractura uno solo de los huesos.

Discusión:

Las fracturas del antebrazo son unas de las más frecuentes en la práctica ortopédica diaria. Su tratamiento es universalmente aceptado como quirúrgico en los adultos, especialmente en caso de desplazamiento de uno o ambos huesos5. La recomendación usual es practicar una reducción abierta y fijación con placas de compresión dinámica de 3,5 mm, con un mínimo de 6 corticales por cada fragmento1,7. En la mayoría de centros, este abordaje terapéutico es conseguido sin mayor dificultad, pero aún hoy, estamos abocados a encontrar ocasionalmente pacientes que o no han recibido ningún tratamiento o han sido objeto de manipulaciones por empíricos, esto con frecuencia ha resultado en mal uniones de uno o ambos huesos y su consiguiente limitación en la movilidad en prono supinación. Estas consecuencias funcionales también pueden ser encontradas en pacientes que han sido manejados quirúrgicamente, ya sea con placas aplicadas en forma no ideal o con clavos intramedulares, principalmente en el caso del radio, cuya curvatura normal es prácticamente imposible de restaurar con un elemento recto y más o menos rígido como los clavos usualmente disponibles4,7,8. Peor aún, también nos encontramos con pacientes que, a pesar de haber sido operados en forma impecable, se nos presentan en el postoperatorio con limitaciones importantes de la prono supinación. Esto nos lleva a pensar que hay factores relacionados con la técnica quirúrgica que inciden sobre la libertad de movimiento del radio y el cúbito y que podemos influir sobre ellos. Varios de estos factores son ampliamente conocidos y susceptibles de ser evitados, el principal es tal vez el lograr una reducción anatómica de ambos huesos, el segundo es la mínima interferencia con los tejidos blandos dada por una técnica de mínima disección y mínimo trauma, esto se logra con cirugía temprana, el uso del distractor y abordajes directos sobre las fracturas3,5.

Quisimos hacer un estudio que nos permitiera acércanos en forma objetiva a los efectos que tiene dos de estos factores sobre la movilidad del antebrazo en caso de fracturas desplazadas de sus huesos. Estos factores son: la presencia de materiales extraños como son las placas de osteosíntesis y las angulaciones persistentes después de una fijación rígida.

Las placas ocupan un volumen apreciable en un espacio limitado pro la forma normal de los huesos que, para lograr la pronación completa deben girar uno sobre otro llegando a una relación cercana entre sus superficies. Por supuesto, la presencia de estas placas va a hacer que entre en contacto antes de lo conveniente, esto es más notable en la pronación por razones obvias. Las pruebas llevadas a cabo en este estudio lograron demostrar la influencia de la colocación de las placas en la pronación en el caso de la fractura del tercio proximal del radio; en esta situación, si se aplica la placa por la cara anterior del radio, como se hace por un abordaje anterior usualmente, la pronación está limitada a 15° aun con reducción anatómica, no hubo la misma limitación al aplicar la placa por la cara externa. Este hallazgo no se repitió en ninguna otra localización de la placa ni de la fractura en los casos de una fractura aislada.

Esto nos sugiere la conveniencia de la aplicación de la placa por la cara externa del radio en fracturas de su tercio proximal, esto, por un abordaje anterior implica una disección un poco mayor pero es ampliamente recomendable dada la limitación funcional que no hacerlo implicaría.

Otro hallazgo relevante del estudio es la confirmación de la impresión enunciada en la introducción sobre la curvatura de concavidad anterior al cúbito en su mitad proximal. Esta curvatura puede perderse en casos de mal reducción y/o mal unión de fracturas del tercio proximal del cúbito con angulación de vértice anterior. En las pruebas practicadas podemos observar como la pronación se disminuye severamente con angulaciones menores, con mayor magnitud cuando esta angulación además se dirige hacia externo, cerrando aun más el espacio interóseo a este nivel. Pro supuesto, al cortical dorsal del cúbito a este nivel es prácticamente recta y esto facilita la fijación con una placa sin mayor compromiso de esta curva, pero en caso de reducciones indirectas o fracturas conminutas, con placa aplicada por el lado posteriointerno o posteroexterno, esta reducción puede ser incompleta produciendo el efecto mencionado.

Finalmente, las pruebas realizadas con fracturas combinadas de los dos huesos mostraron resultados previsibles para las diferentes magnitudes de angulación. Debemos anotar que este estudio presenta varias limitaciones importantes para su extrapolación clínica. La primera es la incapacidad para medir el impacto de las diferentes armazones sobre la supinación debido a la estructura empleada y a que para todas las mediciones el punto de inicio fue la supinación completa. La segunda limitación, y no menos importante es la incapacidad para reproducir los tejidos blandos que in vivo son factor primordial para el resultado funcional de las fracturas de antebrazo.

Bibliografía:

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4. Jones DJ, Henley MD, Schemitsch EH, et al: A biomechanical comparison of two methods of fixation of fractures of the forearm. J Orthop Trauma 9: 198, 1995.
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7. Schemitsch EH, Richards RR: The effect of malunion on fuctional outcome after plate fixation of fractures of both bones the forearm in adults. J Bone Joint Surg Am 74: 1068, 1992.
8. Schemitsch EH, Jones D, Henley MB, et al: A comparison of malreduction after plate and intramedullary nail fixation of foream fractures. J Orthop Trauma 9: 8, 1995.
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10. Skahen III J, Palmer A, Werner F, et al: The interosseous membrane of the forearm: Anatomy and function. J hand Surg 22A: 981, 1997.

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