Corticotomía: Complicaciones de los Alargamientos Óseos

Es definida como una transección ósea; también denominada compactectomía. Como requerimiento importante el periostio, endostio, hueso medular, tejidos blandos pericircunferenciales son al máximo preservados. Se realiza una osteotomía parcial abierta, subperióstica de la corteza ósea, seguida por una osteoclasia manual de la cortical remanente en el área circunferencial.

Muchos autores han estudiado las diferencias clínicas en cuanto a la formación del callo, cantidad de hueso nuevo formado al realizar una corticotomía versus una osteotomía trasversa sin llegar a encontrar diferencia alguna desde que el periostio esté bien preservado34,8,2,20.

La ejecución adecuada de este procedimiento, es uno de los factores que influye directamente en el éxito de la osteogénesis distraccional19.

4. Indice de maduración

Es el reflejo del tiempo (expresado en meses), necesario para lograr una maduración de un centímetro elongado. Representa la forma cuantitativa del proceso de osteogénesis distraccional17,21,10,19,12.

5. Estabilidad del tutor externo

Es uno de los factores mecánicos que afecta el proceso de consolidación ósea. Ilizarov creía que la fijación externa debía ser lo suficientemente estable para eliminar micromovimientos indeseables en la osteotomía. Se permite el micromovimiento paralelo al eje del hueso. Actualmente se utilizan diversos tipos de fijadores: circulares trasfixiantes, monolaterales y mixtos.

Paley et al. evaluaron las propiedades biomecánicas de diferentes fijadores externos utilizados en el alargamiento de extremidades, concluyendo que el fijador unilateral tipo orthofix con el sistema de tensión de clavos era menos rígido con respecto al movimiento axial y cizallamiento.

Dentro de los tutores monolaterales utilizados por la mayoría de las escuelas (alemana, italiana y española) se encuentran de diferentes características: Simpson y cols. comparan cinco tipos de fijadores externos utilizando el mismo diámetro de clavos, la longitud del roscado era la misma y la cantidad de rosca protruyendo en la cortical proximal era constante. Se midió la angulación máxima producida en el plano vertical en el sitio de distracción, el número de clavos en cada segmento y su relación con la angulación durante la carga axial, así como la influencia de la distancia de la barra comparada con la angulación producida y el efecto de la carga cíclica, encontrando que el monotubo de un pin por clamp se angulaba mínimamente manteniendo el alineamiento con 1.000 N seguido del monotubo multiclamp y el “Dynabrace”.

En este estudio también se demostró que el número ideal de clavos era de tres proximales y distales, disminuyendo significativamente la angulación.

El patrón de relación entre la distancia entre la barra y el sitio de la osteotomía y la angulación es de tipo exponencial.

En cuanto a la deformidad permanente del fijador al ejercer una carga cíclica, se encontró que con repetición de carga y descarga la angulación era acumulativa, pero no lineal puesto que la rata de angulación disminuía con ciclos repetidos de carga.

6. Complicaciones

Es innegable que por su alta tasa de incidencia reportada en la literatura mundial11 representan un factor decisivo en el proceso de alargamiento. No es fácil realizar estudios comparativos debido a la disimilitud en los segmentos a elongar, el tipo de fijador utilizado, y la técnica quirúrgica publicados por los diferentes autores.

De Bastiani y cols, reportan complicaciones de 14%17 en sus pacientes con alargamiento, mientras Wagner reporta 45%, e Ilizarov 5%, Mosley y Mosca incluyen todas las complicaciones sin importar cuan leve fuese, en los alargamientos tipo Wagner. De 63 alargamientos, 142 complicaciones fueron reportadas, para una tasa de 225%.

Paley en 199011 clasifica las complicaciones en varios términos, a saber:

– Obstáculo: Dificultad que aparece durante el tratamiento, puede prevenirse, o corregirse por medio de intervenciones simples.

– Complicación: incluye las de tipo local o sistémico, intraoperatoria o postoperatoria, en los períodos de distracción o maduración, o que permanece irreversible al final del procedimiento de elongación11.

Monticelli, 1990 clasifica las complicaciones en:

– Inconvenientes: circunstancias desfavorables por la presencia del fijador y la trasfixión de los tejidos.

– Problema: Condiciones adversas que pueden ser resueltas durante o inmediatamente después del alargamiento.

– Complicación: Estado adverso que altera el resultado, subdividiéndolo en menor y mayor, de acuerdo con la capacidad o no de trastornar el resultado final.

Dahl en 1994 clasifica las complicaciones según la severidad, así:

– Menor: complicaciones que no afecten el resultado, no requieren procedimientos quirúrgicos.

– Seria: complicaciones mayores temporales o menores y permanentes.

– Severa: Son aquellas que requieren cirugía mayor no planeada o resultan en una secuela mayor permanente.

Cañadell analiza las incidencias adversas por área de afectación según se presenten alteraciones en el ámbito de articulaciones, en el callo de distracción, a nivel del hueso, en el fijador externo o sobre las partes blandas; y según su importancia e incidencia que tengan sobre el proceso de elongación. Se han clasificado en cuatro grupos:

– Alteraciones de escasa incidencia que no precisan la detención del proceso de elongación, y que pueden ser corregidas sin influir en el resultado final.

– Alteraciones que requieren la detención temporal del proceso de elongación, o que son corregidas por medio de cirugías asociadas.

– Alteraciones que requieren la detención permanente del proceso y que incluso precisan el retiro del tutor.

– Alteraciones durante el proceso o al finalizar lo que interfieren en el resultado final de forma estética o funcional11.

6.1 Complicaciones musculares

Producidas por el crecimiento desequilibrado entre el grupo muscular y el óseo11.

Los músculos que sufren mayores contracturas son los biarticulares, los cuales presentan diferentes tipos de tensión dentro de los mismos11.

Prevenir las contracturas musculares debe ser una parte esencial del tratamiento de las elongaciones, pues una contractura muscular persistente puede terminar en una rigidez articular. La contractura puede ser prevenida eficazmente mediante la carga precoz de la extremidad y una fisioterapia activa y pasiva intensa.

En los alargamientos femorales se presentan contracturas en flexión de la rodilla por el poder muscular del gastrosóleo28.

Asimismo en el postoperatorio se observa una debilidad muscular de difícil resolución18.

6.2 Complicaciones articulares

La rigidez articular es una de las complicaciones más comunes, secundaria a la resistencia musculotendinosa al estiramiento. En ocasiones se producen luxaciones inestables de cadera o rodilla cuando hay patología subyacente.

La rodilla habitualmente recupera su movilidad en forma adecuada, si la elongación ósea del fémur es menor de 10%. La disminución de la movilidad es directamente proporcional al porcentaje de alargamiento, con un uso prolongado del fijador, y en los tutores circunferenciales que atraviesan los compartimientos musculares.

En alargamientos mayores de 30% se ha evidenciado un daño en el cartílago articular como consecuencia de la presión que se ejerce sobre el mismo8.

La movilidad articular puede ser protegida durante el alargamiento, de manera que no sea sacrificada por conseguir la longitud deseada.

La observación clínica sugiere que se debe interrumpir el alargamiento si la rodilla disminuye su arco de movimiento 45 grados.

6.3 Desviación axial

La tendencia del segmento que está sometido a la distracción, es desviarse progresivamente, como consecuencia del desequilibrio entre las fuerzas musculares.

La desviación depende del hueso, el sitio de la osteotomía y la técnica empleada.

6.4 Complicaciones callo de distracción

Fracturas: Se producen, en su mayoría, por retiro precoz del fijador. Más que las fracturas por estrés, se producen deformidades plásticas que se previenen o corrigen con el uso de braces.

Retardos de consolidación: son solucionados, en general, con compresión-

Consolidación precoz: es secundaria a corticotomía incompleta, período de reposo o latencia excesivos, o disminución de la rata de distracción.

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