Cuándo se Presenta y cómo se Pueden Prevenir las Complicaciones de los Alargamientos Óseos

Dra. María de los Angeles Arango Luque,
Residente de Ortopedia. Universidad Militar
Dra. Victoria Gómez Weiss
Residente de Ortopedia. Universidad Militar
DR. Miguel Angel Murcia
Especialista de Ortopedia del Hospital Clínica San Rafael.
Jefe del Departamento de Ortopedia y Traumatología
Hospital Clínica San Rafael

Introducción:

En la actualidad las deformidades complejas de los huesos largos son un reto para la ortopedia moderna. Se han buscado múltiples procedimientos encontrándose que la osteogénesis distraccional es un método que facilita el manejo de estas deformidades, disminuyendo la necesidad de utilizar injertos óseos, minimizándose el riesgo de fracturas posteriores al tratamiento puede generar complicaciones que deben ser tenidas en cuenta y por lo tanto requieren el perfeccionamiento de la técnica, una disciplina estricta en el plan de tratamiento con un control riguroso y frecuente del proceso de alargamiento para obtener resultados satisfactorios.

Desde 1995 en el Hospital Clínica San Rafael se ha instaurado la aplicación del concepto de osteogénesis distraccional con tutor tipo monotubo para alargamientos óseos, debido a la necesidad de tratar un volumen importante de pacientes que consultan con estas patologías. Sin embargo en la literatura mundial se reportan gran cantidad de complicaciones inherentes al tutor ante la posibilidad de deformidades angulares, fallas en los clavos, fatiga del material, entre otras; así como fallas en el comportamiento de la osteogénesis distraccional tales como fracturas, poca maduración del callo, consolidación ósea prematura, etc.; de igual manera se pueden presentar complicaciones de tejidos blandos tales como neuropraxia por enlongación, rigideces articulares, infecciones, y otras.

En este trabajo mostramos la experiencia de la clínica, encaminada a controlar, prevenir y corregir, las complicaciones de este tratamiento.

Marco Teórico:

1. Historia:

La historia de la callodistracción se remonta inicialmente a las cirugías de alargamiento utilizadas para el manejo de heridas de guerra, maluniones y secuelas de polio. Los cirujanos que utilizaron estas técnicas se revelaron contra el espíritu de la época, y fueron rechazados al observar las altas tasas de complicaciones, a menudo fatales; sin embargo, a pesar de sus imperfectas técnicas ellos lograron que las generaciones futuras aceptaran e inventaran mejores métodos, evitando que el procedimiento cayera en el olvido.

En el siglo XIX investigadores como Von Langenbeck (1869), Hopkins, Penrose (1989), y Von Eiselberg (1897) describieron varias técnicas, la mayoría de las cuales eran osteotomía y alargamiento en un solo paso12.

El tratamiento moderno con alargamientos óseos se inicia con el trabajo de A. Codivilla en Bologna, quien presenta su técnica en junio de 1904 (Atlantic Ciity) 10, describiendo un método donde se realizaba una osteotomía, luego de lo cual por medio de un clavo de tracción colocado en el calcáneo a través de un yeso se realizaba alargamiento para tratar coxa vara, llamando a esto técnica de alargamiento continuo. Su gran contribución fue la postura del clavo que permitió evitar las complicaciones de partes blandas al ejercer la fuerza de tracción en éste y no en un yeso comprensivo que ocasionaba necrosis ósea en el tobillo o en el puño.

A comienzos de este siglo el objetivo consistía en obtener el máximo alargamiento, sin tener en cuenta los efectos en los músculos, articulaciones, nervios y vasos; aunque se describía la secuencia de eventos en la zona interósea no se aplicaban en las técnicas. Sólo en pocos casos el conocimiento de los principios biológicos era evidente, como en el caso de Magnuson quien efectuó alargamientos óseos, indicando el uso de la osteotomía en Z, seccionando el periostio longitudinalmente, realizando varias perforaciones con broca para la corticotomía, refiriendo que con este tipo de técnica producía mínimo daño al periostio y al endostio, reconociendo así su potencial biológico10.

En 1911 Albert Freiberg en Cincinnati, recomendó realizar la técnica en varias sesiones, para mejorar el problema de acortamiento de partes blandas, puesto que la mayoría de sus pacientes eran casos de poliomielitis.

Ombredanne en 1913, realizó una osteotomía oblicua y alargó el fémur lentamente, fijándolo tanto proximal como distalmente a la osteotomía con clavos, uniendo éstos por medio de un aparato en la cara lateral de la pierna. Fue quien primero documentó el principio de la tracción y contracción esquelética en el mismo hueso. Su innovación revolucionaria pasó rápidamente al olvido puesto que presentó altos índices de osteomielitis.

Vittorio Putti en Italia adoptó las ideas de Codivilla y Ombredanne18.

En 1921 reportó en la Asociación Médica Americana que se requería una osteotomía con un mínimo trauma y un alargamiento progresivo controlado describiendo un aparato unido a los clavos llamado Osteoton, publicando los casos con una elongación media obtenida de 3 a 5 pulgadas.

Putti describó y trasladó a la realidad todos los principios esenciales de la técnica moderna, anticipándose en mucho a lo que conocemos hoy en día; sin embargo, a pesar de sus revolucionarias innovaciones, su técnica no disfrutó de la amplia aceptación que se merecía, causado por la imposibilidad de controlar la posición axial con su aparato insuficientemente rígido, y además por la inestabilidad producida por la fuerza ejercida en los clavos.

La técnica de la distracción del callo óseo inventada y llevada a cabo por A. Bier en 1923 empleando la tracción, previo reposo del callo durante cinco días mejoraba las posibilidades de consolidación del mismo12, avanzando en el conocimiento del potencial osteogénico del hematoma de la fractura.

Posteriormente Leroy C. Abbot en ST Louis, 1924, intenta resolver el problema de la resistencia de partes blandas, realizando una liberación extensa de la fascia, la membrana interósea y el periostio, teniendo cuidado en proteger la irrigación ósea1. En los años veinte, treinta y cuarenta se realizan modificaciones posteriores de la técnica de Abbot, perfeccionando los tutores, buscando mejorar la estabilidad de alargamiento, tanto axial como rotacional, simplificando el instrumental7.

Carrel en Dallas, 1928, realiza una técnica con un aparato que controlaba la cantidad y velocidad del alargamiento, cuando anteriormente sólo se controlaba la fuerza de enlongación5. Bost y Larson en 1956, compararon la consolidación de las osteotomías transversa, oblicua y en z, sin evidenciar diferencias; utilizaron un aparato similar al de Abbott para distracción y un clavo de Rush para mejorar la alineación pero persistía el problema de partes blandas9.

Gavril Abramovic Ilizarov, en Kurgan (Rusia) fue el pionero en el estudio de la biología ósea y regeneración de partes blandas. Desarrolló unas modificaciones a la técnica, las cuales aún tienen vigencia. Su técnica fue empleada inicialmente en 1951 para el tratamiento de defectos óseos en tuberculosis, diseñada para estimular el potencial biológico de los tejidos y conseguir formación de nuevo hueso por distracción, luego de realizar una corticotomía percutánea subperióstica, con el fin de preservar el endostio y el periostio. Su aparato permitía la corrección de deformidades multiplanares y multidireccionales. Su trabajo permaneció desconocido en occidente, empleándose la técnica descrita por Wagner, en el cual se utilizaba un fijador monolateral. Al obtener la distracción deseada, se realizaba el retiro del fijador y se colocaba una placa más injertos óseos, y posteriormente requería el retiro de la placa. No ofrecía ninguna ventaja con excepción de la movilización temprana; requería mayor número de cirugías al hacer una gran disrupción de partes blandas y producía muchas complicaciones tardías.

Kawamura en 1968 trabajó en la biología de la elongación, interesándose en los efectos sobre el músculo y el flujo sanguíneo.

De Bastiani en Verona, Italia y Cañadell en Pamplona, España, aplican las ideas de Ilizarov utilizando un fijador dinamizable unilateral10, por las ventajas que éste presenta, al comprometer en menor grado las partes blandas1,5, es mucho más adecuado en la mayoría de los casos, ya que al colocar un fijador circular los alambres de Kirschner atraviesan la mayoría de los compartimentos musculares, de modo que al movilizar el miembro, las fibras musculares se desplazan y rozan contra los alambres, ocasionando algunas veces severos dolores que pueden conducir a la rigidez articular y a las contracturas.

La nueva era del estudio en la elongación ósea se inicia con los adelantos técnicos de estos grupos, los cuales con de mayor vigencia actual.

1. Principios de la osteogénesis distraccional:

Teniendo en cuenta que el proceso de osteogénesis distraccional depende, en gran parte de la preservación de la biología y mecánica de los tejidos blandos y partes óseas, nos detendremos a revisar algunos conceptos generales, y algunos de los factores que afectan la callodistracción en el alargamiento óseo.

2. Callotasis:

Es uno de los métodos más comúnmente utilizados en el mundo. Fue descrito, diseñado y desarrollado por Aldegheri y De Bastiani en la Universidad de Verona. Consiste en una osteotomía subperióstica metafisiaria proximal, con la posterior aplicación de un tutor monolateral. Luego de un período de estabilización neutral de los fragmentos (período de reposo), se inicia la distracción. En ocasiones se ha descrito como una modificación o evolución del método de Ilizarov3,4,16.

La reconstrucción del segmento alargado es derivada de la capacidad osteogénica del periostio y del mesénquima endóstico, sometidos a esta fuerza distraccional progresiva.

El paso inicial de esta técnica consiste en la colocación de un fijador externo monolateral no trasfixiante en el hueso. Seguidamente se practica una incisión cutánea mínima, exposición del periostio e incisión longitudinal; subperiósticamente se realiza la osteotomía a nivel metafisiario, un centímetro por debajo del clavo distal del grupo proximal. Las perforaciones se realizan con broca, completándose con escoplos con guía4,16,17.

La corticomía se puede realizar tanto metafisiaria como diafisiaria, teniendo en cuenta que en los resultados experimentales se ha observado una consolidación más rápida en las osteotomías encontrando en el regenerado óseo una mejor mineralización6.

Cuatro fases pueden claramente definirse luego de la colocación de la corticomía y la colocación del fijador:

2.2 Fase de reposo

Posterior a la corticotomía tiene lugar un período de espera de 6 a 10 días6, durante el cual tiene lugar la formación del “regenerado” o precursor del callo óseo y la restitución de la circulación endóstica.

Este período es relativo de acuerdo a la edad del paciente y la condición ósea. Para un alargamiento tibial o femoral en pacientes jóvenes 7 a 14 días es un tiempo adecuado. Para huesos pequeños como metacarpianos o metatarsianos puede ser apropiado esperar 21 días antes de realizar la distracción.

2.3 Fase de distracción

Esta se debe llevar a cabo con una velocidad de un milímetro día, idealmente dividido en varios períodos lo que permite una adecuada formación del regenerado e impide la consolidación del mismo. Los estudios en animales han demostrado que una rata de distracción de 0.35 mm cada 12 horas hasta 0.7 mm cada 12 horas permite un alargamiento adecuado y continuidad de los vasos sanguíneos. Por razones clínicas frecuentemente se requiere disminuir la velocidad de elongación del callo óseo durante algún tiempo. Si surgen problemas con los tejidos blandos, éstos son ocasionados por las fuerzas opuestas creadas por el fijador, el aumento de la tensión de los tejidos blandos al elongarse y las fuerzas engendradas por soporte parcial de carga.

2.4. Fase de neutralización

Comienza después de obtener la cantidad de alargamiento deseada. En esta fase se promueve una mayor formación de callo óseo continuando el paciente en fisioterapia e incrementando el soporte de carga. Las tendencias actuales recomiendan obviar esta fase y convertirla en fase de dinamización.

2.5. Fase de dinamización

Durante esta fase el sistema de alargamiento pasa de ser estático a dinámico, para permitir micromovimiento bajo condiciones de soporte de carga. Esto causa la estimulación del regenerado, fomentando el proceso de osificación.

2.6 Subdivisiones de la distracción del callo óseo

Distracción longitudinal:

En este tipo de distracción del callo óseo, la tensión se aplica de modo paralelo al eje longitudinal del miembro. Si está presente un malalineamiento puede ser corregido antes, durante, o después de la distracción. Si durante la distracción ocurre una desviación axial, ésta se puede corregir antes de completar la distracción, o al final de la misma.

Distracción angulada del callo óseo:

Procedimiento que se emplea únicamente para corregir una desviación angular. Se produce una sección del hueso de forma incompleta (en el lado cóncavo).

Distracción lateral del callo óseo:

Se emplea para aumentar el diámetro del hueso.