Dra. Catherine Reyes*, Dr. José Ignacio Zapata**, Dr. Pablo Roselli***,Dr. Camilo Turriago***
* Residente Ortopedia U. Rosario.
** Instructor Instituto Roosevelt.
*** Instructor Instituto Roosevelt.
Introducción
La posición del trocánter mayor en relación con el centro de rotación de la cabeza femoral tiene gran influencia en las fuerzas que actúan sobre la articulación de la cadera. En condiciones normales la punta del trocánter mayor está al mismo nivel que el centro de rotación de la cabeza femoral20.
Cualquier alteración en la posición de éste altera el brazo de palanca de los músculos pelvitro-cantéricos generándose la mayoría de las veces una insuficiencia mecánica manifiesta como cojera de Trendelenburg18, 20, 24.
Adicionalmente, la pérdida de la relación artículo-trocantérica ocasiona un cambio en la dirección del vector de fuerza soportado por la superficie articular, aumentando la presión por unidad de superficie. De esta manera, la mayor concentración de las fuerzas se localiza en un segmento cónico en la porción externa de la articulación coxo-femoral2, 3, 4, 8, 18, 20, 23, 25, 26, 27.
La pérdida de la relación artículo-trocantérica hace necesario la realización del descenso y lateralización del trocánter mayor con el fin de restablecer la mecánica normal de la cadera; previniendo así, la aparición o progresión de la artrosis aún en ausencia de cojera o signo de Trendelenburg.
El descenso y lateralización del trocánter mayor mejora la fuerza y eficiencia de los músculos abductores de la cadera, según la literatura revisada debido a la disminución de la cojera y el signo de Trendelenburg18, 20, 25.
Además se sugiere mejoría de los parámetros radiológicos, pero no hay evidencia de un seguimiento a largo plazo que valore los cambios en la morfología cefalo-acetabular teniendo en cuenta la profundidad del acetábulo, congruencia articular y cubrimiento de la cabeza femoral en pacientes menores, que tienen poder de remodelación de la articulación con la redistribución de las fuerzas que actúan sobre la cadera después de realizar este procedimiento.
El propósito de este estudio es valorar la fuerza de los abductores de la cadera, así como los cambios radiológicos inducidos en la morfología de la articulación coxo-femoral en pacientes menores que son sometidos a este procedimiento.
Materiales y métodos
El presente es un estudio observacional descriptivo tipo serie de casos en cual se realizó revisión de historias clínicas y estudios radiográficos de pacientes sometidos a descenso y lateralización del trocánter mayor en el Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt entre los años 1980 y 1994, buscando los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de Inclusión
• Pacientes entre 7 y 18 años de edad a quienes se les realizó descenso ylateralización del trocánter mayor.
• Seguimiento clínico y radiológico mínimo de dos años.
Criterios de exclusión
• Edad menor de 7 años o mayor de 18 años.
• Seguimiento menor de 2 años.
• Enfermedades neuropáticas.
De los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se recolectaron los siguientes datos que fueron consignados en un formato previamente establecido: edad (al momento de la cirugía), sexo, cadera comprometida (derecha, izquierda o bilateral), procedencia, patología inicial, cirugías previas. Clínicamente se valoró el signo de Trendelenburg (positivo o negativo), arcos de movilidad, y fuerza de los músculos abductores tanto en el preoperatorio como al final del seguimiento.
En los estudios radiográficos se establecieron las siguientes medidas en el preoperatorio y al final del seguimiento: Relación artículo-trocantérica20, Indice de Sharp33, 35, gota de lágrima1, Indice de Mose17, Indice de Wiberg (CE)35, 36, Indice de profundidad15, 16, Porcentaje de extrusión,32, 35 y Angulo cervico diafiario5, 12.
A los pacientes se les había realizado descenso y lateralización del trocánter mayor con la técnica convencional, con algunas variaciones utilizadas en el instituto y descritas a continuación. Además el método de fijación en algunos fue con tornillos y en otros con clavos.
Técnica quirúrgica:Descenso y lateralización del trocánter mayor
El descenso y lateralización del trocánter mayor fue descrito por primera vez por Jani en 196922, 23. Posteriormente varios autores han confirmado su valor representado por la mejoría biomecánica y clínica de la cadera2, 3, 8, 10, 18, 20, 22, 23, 25, 26, 27.
Técnica23
1. Posición en decúbito supino con miembros inferiores ligeramente abducidos.
2. Exposición mediante incisión longitudinal (utilizada en el instituto Roosevelt) o transversa, centrada 2 a 3 cm por encima y por debajo de la punta del trocánter mayor.
3. Fascia lata es dividida longitudinalmente dejando libres sus bordes para repararla durante el cierre de la herida.
4. Exposición de la base del trocánter mayor mediante disección de la unión del borde superior del vasto lateral y la inserción de los músculos abductores.
5. Osteotomía oblicua de la base del trocánter mayor utilizando sierra oscilante y osteotomo, en el instituto Roosevelt la primera parte de la osteotomía se realiza con sierra oscilante u osteotomo y se completa fracturando la parte posterior para evitar el daño vascular.
6. La sierra debe salir en la base medial del trocánter, debajo de la fosa piriforme.
7. El trocánter es levantado proximalmente en forma suave mediante un osteotomo ancho y debe ser liberado de los tejidos blandos mediante el bisturí.
8. Dependiendo del tamaño del trocánter, se toma un segmento trapezoidal del mismo o de la parte proximal de la diáfisis femoral en la base del cuello; esta superficie de hueso femoral expuesta debe ser extendida hacia distal e inclinada hacia posterior.
9. El miembro inferior es abducido completamente estirando los abductores distalmente, y el trocánter mayor desplazado 1 – 2 cm distal y ligeramente posterior de modo que la punta del trocánter esté a nivel del centro de rotación de la cabeza femoral cuando el miembro inferior esté en neutro de abducción.
10. El trocánter desplazado se fija temporalmente con clavos de Kischsner y se verifica con el intensificador el adecuado contacto de las superficies.
11. Se colocan dos tornillos con arandelas a través del calcar para lograr una adecuada compresión.
12. Se verifica la adecuada fijación mediante el movimiento de la cadera.
13. Cierre de herida por planos.
14. Tracción cutánea por 2 días después de la intervención para controlar dolor y posteriormente se inicia marcha sin apoyo y luego con apoyo parcial, acompañada de fisioterapia desde el 3 día postoperatorio.
Para la evaluación de los resultados se utilizó una escala clinicoradiológica la cual se describe en las siguientes tablas:
Tabla 1
La fuerza muscular de los abductores fue valorada según la
escala numérica modificada por Smith, Iddings, Spencer y
Harrington. (9)
|
Excelente |
0 |
5 |
|
Bueno |
1 |
– 4 a + 4 |
|
Regular |
2 |
– 3 a + 3 |
|
Malo |
3 |
1 a + 2 |
Tabla 2
Signo de Ttrendelenburg
|
Bueno |
0 |
Negativo |
|
Malo |
1 |
Positivo |
