Tratamiento Quirúrgico de la Luxación Congénita de la Cadera Vía Interna

Tomado de Carta Ortopédica
Año 8 – Bogotá – junio de 1984 N° 45
Dr. Guillermo Alonso Avila*
*Instituto Colombiano de Ortopedia y Traumatología Franklin D. Rooselvet-bogotá.

El tratamiento quirúrgico de la LCC lo podemos dividir en reducción abierta simple y complementada. La simple restablece la normalidad de la articulación luxada para que la cadera se desarrolle aprovechando el potencial de crecimiento que pueda tener. La complementada necesita de una osteotomía a nivel del ilíaco, del fémur, o de ambos para corregir displasias a estos niveles. Presupone que el potencial de crecimiento y de modelación de la cavidad acetabular y de la cabeza femoral son pocas. Se ha considerado que los 18 meses de edad cronológica son un límite de maduración esquelética entre el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico. Igualmente un límite entre la reducción abierta simple y la complementa. Las vías quirúrgicas más utilizadas son la iliofemoral y la vía interna o de los adductores.

En el Instituto Roosevelt hemos venido tomando experiencia con la vía interna desde junio de 1977 y estas son algunas observaciones iniciales. La técnica que hemos utilizando presenta algunas variaciones a la original de Ludloff quien llegaba a la cadera por entre el pectíneo y el psoas y a la de Ferguson quien lo hace por entre el adductor mayor hacia atrás y el menor y el longus hacia adelante. Incluye el aislamiento del periné y zona anorrectal. El paciente está en decúbito dorsal, flexión de la cadera de 90o y abducción la que permita la luxación. Incisión de la piel de unos 6 cm. Siguiendo el eje del adductor longus, hemostasia de piel y TCS. Incisión sobre la fascia de los abductores.

Disección del adductor longus, sección en su inserción proximal y reparo. En este campo se observan recostados sobre el adductor menor los vasos y nervios obturadores anteriores y el plano de clivaje entre el pectíneo y el adductor menor, divulsionando estos dos músculos se llega a la cápsula inferior. Manteniendo esta divulsión con separadores romos de Farabeuf se observa un campo en donde sobresale el color de los vasos circunflejos internos.

Por fuera de estos vasos se palpa siempre el trocánter menor con el psoas y por dentro una zona renitente que corresponde a la cavidad acetabular. A continuación se diseca (con pinza de kelly) el espacio entre el pectíneo y la cápsula colocando allí un separador de Farabeuf, luego entre los vasos circunflejos y la cápsula (sin seccionarlos) colocando allí un separador de Sem por su lado romo y luego el espacio entre la cápsula y el adductor menor en la cara anterior, colocando allí Farabeuf. En este punto se puede lesionar pequeños vasos venosos que es necesario coagular para tener un campo operatorio limpio. Con esta disección tenemos la cápsula articular libre. Si intentamos una maniobra de reducción observamos la limitación de la abducción y la retracción capsular inferior más o menos importante según las características de edad, tamaño, altura de la luxación grado de laxitud o rigidez, tiempo de marcha, etc., del paciente. Igualmente se observa la obstrucción capsular que se produce al remontar el reborde acetabular posterior y superior en su desalojamiento hacia arriba. El primer corte capsular para hacer la libe-ración sigue el reborde acetabular en su parte anterior e inferior incluyendo hasta la inserción de la cápsula en el ligamento transverso. Por este corte capsular al reducir la cadera sale el ligamento redondo cuando existe. Con sólo este corte no hay una liberación completa y es necesario hacer un segundo corte siguiendo el eje del cuello del fémur hasta el trocánter menor. Aquí es necesario proteger los vasos circunflejos con el separador romo con el fin de no seccionarlos. Cuando estos dos cortes se han hecho se completa la liberación con la sección del ligamento transverso que está ascendido y cierra en parte la entrada de la cabeza femoral a la cavidad. Sin esta sección la cabeza está al frente pero no entra al acetábulo. En estas condiciones la reducción es suave, fácil, atraumática y estable. Se puede observar varios hechos. El ligamento redondo puede estar moderadamente elongado pero muy grueso e hipertrófico. Puede estar elongado y adelgazado o puede no existir. En el primer caso parece ser una reacción de defensa para evitar la luxación, en el segundo un estado de stréss y degeneración que llegaría al máximo dejando de existir. En los dos primeros casos al reducir la cadera antes de la apertura capsular el ligamento se aloja en el fondo del acetábulo interponiéndose entre éste y la cabeza femoral, siendo un obstáculo a la reducción. La grasa del fondo acetabular puede ser mayor o menor ocupando un espacio que pueda ser factor de interposición. El limbo invertido e hipertrófico es un factor importante de inestabilidad y presión sobre la cabeza que afecta la congruencia de la reducción y puede llegar a desarrollar necrosis avascular, es necesario resecarlo. También se observa la forma de la cavidad acetabular anteversa y elongada y la anteversión femoral midiendo la rotación interna necesaria para una reducción congruente. Un grupo de pacientes fue sometido a tenotomía del psoas y otro grupo a reinserción del ligamento redondo en forma de pexia pasándolo a través de un orificio que desemboca al fondo acetabular. La cápsula articular se dejó abierta y el adductor longus se reinsertó a unos 15 ó 20 mm de su origen. La inmovilización en espica de yeso fue abducción de 40o flexión de 20o, rotación neutra o interna de unos 15 a 20 grados. Promedio 6 meses con cambio a los 3. No se utilizó tracción previa. En la técnica se considera fundamentalmente la liberación capsular inferior, la cual se encuentra retraída y es factor importante que limita la abducción y se considera que mientras este movimiento, esté limitado de los 45 a los 90 grados no es posible la reducción suave de la cadera; para lograrla es necesario liberar la cápsula, el ligamento transverso y tratar el ligamento redondo y el limbo hipertrófico invertido. Cualquier maniobra cerrada o abierta que a base de fuerza venza estas resistencias produce daño en la cabeza femoral, bien sea por presión o por obstrucción de vasos nutricios llevando a la necrosis avascular.

Siguiendo estos conceptos presentamos el siguiente material: 48 pacientes en quienes se operaron 60 caderas, seguidas por un período de 9 meses a 3 años y medio. Por edad fueron 6 pacientes con 8 caderas entre 4 meses y un año, 18 pacientes con 23 caderas entre 1 y 2 años, 24 pacientes con 29 caderas entre 2 y 3 años. En 28 (47%) se hizo sólo la reducción. En 3253 se complementó en la siguiente forma; 18 (20%) con salter y 14 (23%) con osteotomía femoral.

La evolución del índice acetabular se puede observar en las Tablas 1 y 2 para las caderas tratadas con la sola reducción como con las complementadas.

Tabla 1
Evaluación índice acetabular
28 de 60 caderas 47%

Edad

 Índice acetabular  Inicial

 

CE 

Seguimiento

Caderas

4m – 1 año <31°                                         39°
> 43°

22°

20°

2 años

7

1-2 años < 31°
38°
> 45°

25°

 26°

1 1/2 años

 9

2-3 años < 30°
38°
>50°

24°

 24°

1 1/2 años

 12

Tabla 2
Tratamiento complementario
Salter 18 de 60 caderas – Seguimiento 18 meses

Evolución índice acetabular

Preoperatorio

Postoperatorio

Inicial

Ravi

CE

Salter

CE

< 32°
38°
> 45°
30° -20°

17°

27°

Tabla 3
Resultados generales de la reducción vía interna
28 de 60 caderas

Edad

Caderas

E

B

R

4m – 1 año
1 – 2 años
2 – 3 años

7
9
12

4
4

7
5
6

2

Total

28

26

2

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