Análisis Estadístico: Complicaciones y Cirugías Adicionales en Elongación Femoral

La frecuencia de las complicaciones y cirugías adicionales para cada subgrupo se presenta en la Tabla 4.

Tabla 4
Prevalencia y análisis estadístico de las complicaciones y cirugías
adicionales en la osteogénesis a distracción del fémur

	N=	Frecuencia observada de  problemas el callo	Problemas del  callo/  % elongación	Frecuencia  observada  de  problemas articulares	Problemas  articulares/ %  elongación	Frecuencia  observada  complicaciones totales	Complicaciones totales/  %  elongación	Frecuencia  observada  de  cirugías  adicionales	Cirugías  adicionales/  %  elongación
Diagnóstico* Acondroplasia  Otras displasias  Talla baja  Dismetría de extremidades  Valor de p	56  22  14  22	25  5  36  46	0,004  0,001  0,018  0,018  p=0,003	50  18  0  45	0,008  0,004  —  0,026  p=0,044	107  68  71  132	0,017  0,018  0,032  0,063  p=0,010	73  63  64  105	0,011 0,015 0,030 0,062 p=0,023
Simetría* Elongación simétrica  Elongación asimétrica Valor de p	92  22	22  46	0,005  0,018  p=0,003	35  45	0,006  0,026  p=0,01	92  132	0,020  0,063  p=0,002	70  104	0,015 0,062 p=0,003
Edad* Menores de 14 años  Mayores de 14 años  Valor de p	79 35	24  31	0,007  0,010  p=0,30	32  49	0,009  0,011  p=0,42	89  126	0,025  0,035  p=0,047	72  86	0,023 0,027 p=0,34
Localización de la osteotomía* Metafisaria proximal o distal  Diafisaria  Valor de p	69  45	29  22	0,011  0,004  p=0,17	36  38	0,012  0,006  p=0,59	109  87	0,036  0,016  p=0,031	84  64	0,032 0,012 p=0,042
Elongación (cm)** Menores de 8  8 a 11  11 a 13  Más de 13 Valor de p	20  16  43  35	45  50  16 17  p=0,007		40  25  19  63  p=0,011		120  118  73  114 p=0,19		115 56 63 80 p=0,12
Elongación (%)** Menos de 25 25 a 4543 45 a 60 Más de 60 Valor de p	21  27 31 35	43  22 19 26 p=0,26		38  15 26 63 p=0,011		124 89 74 117 p=0,17		114 63 80 97 p=0,005

*El análisis estadístico se realiza sobre la frecuencia de complicaciones y cirugías adicionales dividido por el porcentaje de elongación.

**El análisis estadístico del efecto de la longitud de la elongación se realiza sobre las frecuencias observadas de complicaciones y cirugías adicionales.

Se analizó el efecto de la magnitud de la elongación en centímetros y en porcentaje en la frecuencia de complicaciones y cirugías adicionales. Los segmentos elongados menos de 8 cm y de 8 a 11 cm presentaban problemas en el callo en el 45% y 50% de los casos respectivamente. Estas frecuencias eran significativamente (p=0,007) mayores que las de los segmentos elongados de 11 a 13 cm y más de 13 cm (16% y 17% respectivamente). Aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas, se observó una tendencia similar en los grupos elongados menos de 45% en comparación con los de más de 45%. También se encontró una incidencia significativamente mayor de problemas articulares en el grupo de fémures elongados más de 13 cm o más de 60% de su longitud inicial. Los segmentos elongados más de 13 cm presentaban problemas articulares en el 63% de los casos, y en los elongados menos de 60% oscilaba entre el 19% y el 40% (p=0,011). De igual modo, los segmentos elongados más de 60% presentaban problemas articulares en el 63% de los casos mientras que en los elongados menos de 60% oscilaba entre el 15% y el 38% (p=0,011). Cuando se contabilizaron todas las complicaciones no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en función de la magnitud de la elongación en cm o porcentaje. Por otra parte, la frecuencia de cirugías adicionales en los casos elongados menos de 25% y más de 60% eran de 144% y 97% respectivamente. Estas frecuencias eran mayores que las de los segmentos elongados de 25% a 45% y de 45% a 60% (p=0,005). Se encontró una tendencia similar, aunque no significativa, en los fémures elongados menos de 8 y más de 13 cm.

Las incidencias de complicaciones y cirugías adicionales se dividieron por la longitud de elongación antes de evaluar el efecto del diagnóstico, simetría, edad y localización de la osteotomía (Tabla 4). Este análisis estadístico reveló hallazgos importantes. Los fémures elongados asimétricamente presentaban una incidencia mayor de problemas del callo, problemas articulares, complicaciones totales, y cirugías asociadas por porcentaje de elongación que las tibias elongadas simétricamente (valores respectivos de p, p=0,005, p=0,014, p=0,002 y p=0,003).

El diagnóstico también influía en las frecuencias de complicaciones y cirugías adicionales. Los pacientes con afectación unilateral presentaban tasas mayores de problemas del callo, problemas articulares, complicaciones totales y cirugías adicionales por porcentaje de elongación que los pacientes con acondroplasia u otras displasias esqueléticas (valores de p respectivos, p=0,003, p=0,0044, p=0,010 y p=0,023). Además, los segmentos elongados por talla baja idiopática o secundaria o problemas endocrinos tenían una mayor incidencia de problemas del callo que los segmentos de los pacientes con acondroplasia u otras displasias esqueléticas (p=0,003).

Los fémures de los pacientes de 14 o más años tenían una incidencia significativamente mayor de complicaciones totales que los segmentos de los pacientes más jóvenes (p=0,047). Los segmentos de los pacientes mayores de 14 años también presentaban mayores incidencias de problemas del callo, problemas articulares y cirugías adicionales, aunque estas diferencias no eran significativas.

Finalmente, los segmentos en los que se realizó una osteotomía metafisaria tenían una incidencia significativamente mayor de complicaciones totales y cirugías adicionales que en los fémures con osteotomía diafisaria. (Valores de p respectivos, p=0,031 y p=0,042). También se observaron mayores incidencias de problemas del callo y articulares en las osteotomías metafisarias, pero estas diferencias no eran significativas.

Análisis estadístico de los índices de maduración

Debido a la relación estadísticamente importante en la magnitud de la elongación y los índices de maduración (Figuras 3 y 4), realizamos una prueba de ANCOVA para valorar el efecto del diagnóstico, la simetría, la edad y la localización de la osteotomía sobre los índices de maduración (Tabla 5). No encontramos diferencias esta-dísticamente significativas en los índices de maduración en función del diagnóstico y la localización de la osteotomía. Por el contrario, los fémures elongados asimétricamente tenían un índice de maduración-% mayor que los elongados simétricamente (p=0,012). El aumento de la edad en el momento de la cirugía también mostró un efecto consistente de aumento del índice de maduración que era independiente de la magnitud de la elongación. Los segmentos de los pacientes de 14 o más años tenían índices de maduración (centímetros y porcentaje) mayores que los segmentos de pacientes más jóvenes (Valores de p respectivos, p=0,002 y p=0,019).

Tabla 5
Análisis del efecto de las distintas variables en los índices de maduración
en la osteogénesis a distracción del fémur

	N=*	Longitud media de elongación (cm)	Longitud media de elongación (%)	Índice maduración observado (días/cm)	Índice maduración observado (días/%)	Índice maduración ajustado (días/cm)**	Índice maduración ajustado (días/%)**
Diagnóstico Acondroplasia Otras displasias Talla baja Dismetrías Valor de p	56 22 14 20	c13,3 11,5 10,2 6,6	63,2 47,1 29,2 19,4	20,2 23,5 24,8 32,9	4,5 6,2 9,0 12,3	24,8 25,0 24,5 27,7 p=0,518	7,9 7,3 7,4 9,3 p=0,066
Simetría Elong. Simétrica Elong. Asimétrica Valor de p	92 20	12,4 6,6	54,2 19,4	22,0 32,9	5,6 12,3	26,0 29,0 p=0,135	7,9 9,9 p=0,012
Edad Menor de 14 años Mayor de 14 años Valor de p	77 35	10,9 12,5	49,3 45,0	23,7 24,6	6,2 8,0	22,3 26,0 p=0,002	6,5 7,7 p=0,019
Osteotomía Metafisaria proximal o distal Diafisaria Valor de p	67 45	11,0 12,0	41,9 56,9	24,9 22,7	7,8 5,3	24,0 23,5 p=0,657	6,6 6,5 p=0,793

*El análisis estadístico se realizó en los casos en los que no fue necesaria la osteosíntesis interna ni el aporte de injerto
** El análisis estadístico se realizó sobre las medias observadas ajustadas mediante la prueba de ANCOVA, con la longitud de la elongación (en cm o %) como convariable

Discusión

Actualmente los resultados de las elon-gaciones mediante osteogénesis a distracción se valoran por parámetros como la longitud de la elongación, la prevalencia de complicaciones y de cirugías adicionales y el índice de maduración5. A excepción de la longitud de la elongación el resto de los parámetros se basan en una determinación subjetiva de la finalización del tratamiento7 o en diferentes definiciones de las complicaciones4, 11, 14, 15, 16. Además, el índice de maduración, que es un parámetro cuantitativo, depende de un parámetro subjetivo como la determinación de la finalización del tratamiento, así como de otros factores como la magnitud y porcentaje de la elongación17. Esta subjetividad de los parámetros unida a las diferencias en el diagnóstico, en la técnica de elongación y en el tipo de fijador externo dificultan la comparación de los resultados entre las distintas series.

Por otra parte, la mayoría de los trabajos combinan fémures y tibias y son muy pocos los que analizan exclusivamente los resultados de las osteogénesis a distracción de los fémures15, 16, 18, 19. Una particular ventaja de nuestra serie es el tamaño de muestra y la homogeneidad de las indicaciones y de los métodos.

En nuestra serie la longitud de elongación de los fémures fue de 11,3 cm o 48% de la longitud original del hueso, siendo 6,6, cm o 19% en las elongaciones asimétricas y de 12,4 cm o 54% en las elongaciones simétricas. Estos datos coinciden con los de publicaciones previas de elongaciones femorales de hasta el 50% en pacientes acondroplásicos5, 20, 21. En nuestros fémures encontramos 114 complicaciones siendo la tasa de complicaciones por fémur elongado de 100%. En series previas la tasa de complicaciones en las elongaciones femorales oscilaba entre el 5,6 y el 118%15, 16, 18, 19. Estas variaciones se deben a diferencias en la clasificación de las complicaciones, en el diagnóstico, en las deformidades asociadas y en la magnitud de la elongación. Nosotros recomendamos la clasificación de las complicaciones propuesta por Cañadell22, ya que tienen en cuenta el área de afectación y la repercusión sobre el proceso de elongación. Los problemas articulares en las elongaciones femorales no son infrecuentes e incluyen las rigideces y subluxaciones de cadera y de rodilla6. Teóricamente, el aumento en la tensión del cuadriceps, de los isquiotibiales y de los adductores provocan una disminución de la movilidad de la cadera. En algunos casos el estiramiento de las partes blandas que rodean a la articulación pueden provocar una inestabilidad articular. La subluxación de la cadera se asocia a una displasia acetabular preexistente23 y la subluxación de la rodilla es más frecuente en las elongaciones de fémures con acortamiento congénito24, 25. En estos casos la inestabilidad de la rodilla se asocia comúnmente con la aplasia del ligamento cruzado anterior26 y la hipoplasia del cóndilo femoral27. En nuestra serie el 28,9% de los segmentos precisaron una tenotomía de los flexores o adductores de la cadera y un 7,9% precisaron un tratamiento quirúrgico de la rigidez o subluxación de la rodilla. Trabajos previos sobre elongaciones femorales encuentran problemas articulares en hasta un 30% de los casos y un 23% precisan tratamiento quirúrgico15, 16, 28. En nuestra serie la frecuencia de complicaciones articulares se correlacionaba con la magnitud de la elongación, siendo mayor en los fémures elongados más de 13 cm o 60% de su longitud original. El aumento del número de cirugías adicionales en el grupo de pacientes alongados menos de 25% guarda relación con el porcentaje de elongaciones asimétricas en dicho grupo. En nuestros fémures encontramos fracturas o pseudoartrosis en el 26% de las elongaciones femorales. En otras series la frecuencia oscila entre el 8% y el 50% de los casos15, 16, 18, 29. Nosotros no encontramos una mayor incidencia de fracturas o pseudoartrosis del callo al aumentar la longitud de la elongación, a diferencia de Danziger29 que encontró una mayor incidencia de fracturas femorales en elongaciones mayores de 5 cm.

Los fémures de pacientes con dismetría mostraron una mayor incidencia de problemas del callo, de problemas articulares, de complicaciones totales y de cirugías adicionales, coincidiendo con los hallazgos de otros autores15, 24, 27, 28 que encontraron mayor incidencia de estos problemas en las asimetrías femorales congénitas, infecciosas o neurológicas. Dentro de las elonga-ciones simétricas, en nuestra serie resultaba más fácil elongar los fémures de los pacientes displásicos que de los pacientes con talla baja idiopática o secundaria a endocrinopatías. En los pacientes acondroplásicos las partes blandas oponen poca resistencia a la distracción progresiva ya que, a diferencia de otros acortamientos congénitos, la afectación radica fundamentalmente en el hueso y no en las partes blandas que lo rodean. Shurov30 encontró que los músculos de los acondroplásicos eran proporcionalmente más largos que los huesos cuando se comparaban con los sujetos normales. Por su parte Agostino31 realizó arteriografías antes y después de la elongación en pacientes acondroplásicos y encontró que los vasos eran serpenteantes antes de la elongación y rectos después de la distracción.

En nuestra serie los fémures de los pacientes de 14 o más años eran más difíciles de elongar y presentaban una mayor incidencia de complicaciones totales por porcentaje de elongación. Young32 encontró que las elongaciones efectuadas en pacientes de más de 19 años se asociaba con retardos de consolidación, y para Paley11 el límite de edad adecuado para efectuar una elongación con garantía es hasta los 20 años. Las elongaciones realizadas con osteotomía meta-fisaria femoral presentaban una mayor incidencia de complicaciones totales y de cirugías adicionales. Estos hallazgos se oponen a los otros estudios que encuentran una mayor frecuencia de complicaciones óseas en las osteotomías diafisarias7, 18, 21, 33.

Finalmente los índices de maduración se relacionaban significativamente con la magnitud de la elongación en cm y en porcentaje. Al aumentar la longitud disminuía el índice de maduración. En este trabajo utilizamos un análisis multiva-riante para excluir el efecto de la magnitud de la elongación al valorar el efecto de la edad, el diagnóstico, la simetría, el nivel de la osteotomía en el resultado de la elongación. La mayoría de los trabajos publicados han tenido esto en cuenta, y es posible que muchas de las conclusiones que han publicado carezcan de validez. En nuestro estudio lo fémures enlongados asimétricamente tenían un índice de maduración -% significativamente mayor. Este hallazgo puede tener validez clínica ya que dichos fémures también presentan mayores problemas del callo. Al igual que Bonnard2, la localización de las osteotomías no afectó al índice de maduración ni la incidencia de problemas del callo. Por el contrario, el aumento de la edad en el momento de la cirugía provocaba un aumento en el índice de maduración independientemente de la magnitud de la enlongación. Este hallazgo coincide con el trabajo de Eyres34 en el que la consolidación del callo de los pacientes mayores de 29 años tardaba el doble que en los menores de 12 años.

Conclusiones

La osteogénesis o distracción del fémur nos permitee conseguir grandes enlongaciones a expensass de un largo tratamiento y frecuentes complicaciones.
Una adecuada formación de hueso ocurre independientemente de la magnitud de la enlongación.
En las enlongaciones unilaterales existe una mayor incidencia de complicaciones por porcentaje de longitud conseguida.

En las enlongaciones por talla baja los fémures de los pacientes con talla baja idiopática o endocrinopatía tienen más problemas que los pacientes con displasias esqueléticas.

Los seguimientos de los pacientes de 14 o más años presentan más complicaciones y uni mayor índice de maduración. Dicho índice puede ser útil al paciente para una estimación aproximada de la duración de un determinado tratamiento.

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