Parálisis Cerebral Espástica

Efecto de la Transferencia Distal del Recto Anterior en la Marcha de Niños con Parálisis Cerebral Espástica

Dr. Camilo A. Turriago P.*,
Dra. María Cecilia Martínez G.**
* Jefe de Ortopedia. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
** Fellow de Ortopedia Infantil. Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt.
Especialista en entrenamiento específico.

Resumen

Con base en el análisis fílmico de la marcha en niños con parálisis cerebral espástica, diagnosticamos coespasticidad en 14 rodillas que fueron sometidas a transferencia distal del recto anterior a los isquiotibiales.

Obtuvimos aumento en la flexión de la rodilla en la fase de balanceo en todos los pacientes e igualmente mejoró la extensión antes del apoyo y durante el mismo. Nuestros resultados son comparables a los de la literatura.

El análisis fílmico de la marcha es de utilidad para determinar la presencia de coespasticidad en algunos niños con parálisis cerebral espástica.

Palabras clave: parálisis cerebral, marcha, coespasticidad, recto anterior.

Algunos pacientes con parálisis cerebral espástica presentan escasa movilidad de la rodilla o «rodilla rígida». Una causa de ello es la espasticidad del recto anterior que se contrae simultáneamente con los isquiotibiales (coes-pasticidad) impidiendo la flexión adecuada de la rodilla.

Esta extremidad puede arrastrar el pie durante la fase de balanceo o, como compensación, realizar circunducción de la extremidad6, 10, 11, 14, 18. Se produce así una marcha inadecuada, cuya velocidad está disminuida, con una mayor excursión del centro de gravedad y un mayor consumo de energía.

Dentro de las técnicas quirúrgicas empleadas para mejorar la movilidad de la rodilla están la desinserción proximal o distal del recto anterior, el alargamiento distal del tendón, la transferencia distal del mismo hacia la fascia lata y la transferencia a los isquiotibiales. La que actualmente se utiliza es esta última que ha mostrado los mejores resultados10, 18, 19, 22, 25.

En la mayoría de los reportes publicados la transferencia del recto anterior es indicada por al análisis computarizado de la marcha, especialmente por las curvas cinemáticas y la electromiografía dinámica. El propósito de este estudio es determinar los efectos de la transferencia del recto anterior a los isquiotibiales cuando se ha indicado este procedimiento con base en el análisis fílmico de la marcha en niños con parálisis cerebral espástica.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio de cohorte de desenlace que incluye pacientes de ambos sexos, entre 4 y 12 años, tratados en el Instituto Roosevelt, con diagnóstico de parálisis cerebral espástica, que tienen capacidad de marcha en quienes mediante análisis clínico y fílmico se determina la presencia de coespasticidad del recto anterior e isquiotibiales y son sometidos a transferencia distal del recto anterior a los isquiotibiales.

Se excluyen pacientes previamente intervenidos quirúrgicamente en el cuadriceps, con problemas secundarios (convulsiones, movimientos anormales) no controlados o sin tratamiento y aquéllos que no llevan a cabo el protocolo de rehabilitación.

Las dos variables dependientes a evaluar en el presente estudio son la movilidad de la rodilla durante la fase de balanceo y la aparición del pico máximo de flexión de la rodilla en la fase de balanceo. Se toman en cuenta como variables independientes: edad y sexo, técnica quirúrgica y tiempo de hospitalización, esquema de rehabilitación y la presencia de complicaciones.

Los datos clínicos son consignados pre y postoperatoriamente en un formato diseñado para el análisis de la marcha que incluye hallazgos neurológicos, control selectivo de extremidades y fuerza muscular, movilidad de los miembros inferiores por segmentos, signos clínicos positivos para retracciones musculares, se identifican las discrepancias y deformidades rotacionales de miembros inferiores, balance y equilibrio.

Las filmaciones se realizan en forma estandarizada para todos los pacientes. Son analizadas y consignadas en un formato según la variación en el plano coronal y en el plano sagital.

Mediante esta evaluación se identifican los problemas primarios y los sujetos seleccionados fueron sometidos en el mismo acto operatorio a transferencia distal del recto anterior uni o bilateral dentro del esquema quirúrgico indicado para cada paciente, que puede incluir otras cirugías óseas y musculoten-dinosas en segmentos diferentes.

Se comparan los datos obtenidos y se identifican los efectos del procedimiento quirúrgico en términos de movilidad de la rodilla durante el balanceo y aparición del pico de máxima flexión de la rodilla al inicio del balanceo.

Técnica quirúrgica

Se realiza una incisión longitudinal en la línea media, porción inferior del muslo, de 3-4 cm de longitud y que se inicia 3 cm proximalmente al polo superior de la rótula. Se identifica el recto anterior y se diseca longitudinalmente el borde interno y externo del tendón que es desinsertado de la rótula.

Los vastos se afrontan entre sí; el recto anterior es firmemente transferido mediante doble trampa lateral con Vicryl 0 internamente a través de un túnel subfacial suturándolo al semitendinoso, recto interno, sartorio o, externamente al bíceps3, 26.

Las rodillas son inmovilizadas en ortesis removibles en extensión las cuales permiten fisioterapia desde el segundo día postoperatorio y son retirados hacia la tercera semana postoperatoria.

Se permite apoyo de la extremidad desde el 4 día postoperatorio cuando no se han realizado cirugías óseas. En caso osteotomías o artrodesis el apoyo se difiere hasta obtener la consolidación deseada.

Resultados

Se estudiaron 131 pacientes en la clínica de marcha, entre enero de 1994 y octubre de 1996 por presentar trastornos en la locomoción; de estos pacientes se excluyeron 113 por haber sido sometidos a otros procedimientos quirúrgicos diferentes al estudiado o por presentar enfermedades diferentes a la parálisis cerebral; 11 pacientes no se incluyeron en el trabajo por tener un seguimiento postoperatorio inferior a dos meses.

Se evaluaron 14 rodillas en 7 pacientes que se encontraron en período postoperatorio entre 2 meses y 24 meses con promedio de 13 meses. El promedio de edad fue de 9.5 años con un intervalo entre 8 y 11 años. De los pacientes incluidos, 5 (71.4%) son de sexo masculino, 2 (28.6%) de sexo femenino.

Los diagnósticos principales fueron: diplejía espástica en 3 pacientes (42.9%), cuadriplejía espástica en 2 (28.6%) y triplejía espástica en 2 pacientes (28.6%).

Se realizaron 18 procedimientos quirúrgicos previos uni o bilaterales dentro de los que se cuentan tenotomía de adductores en 3 pacientes (42.9%), alargamiento del tendón de Aquiles en 3 (42.9%), procedimiento de Murphy bilateral en 2 pacientes (28.6%) y alargamiento de isquio-tibiales bilateral en 1 (14.3%).

Sólo un paciente no había sido sometido a cirugía previa y en 4 pacientes se había practicado más de un procedimiento bilateral. El 100% de los pacientes fueron espásticos sin discrepancia de longitud de los miembros inferiores.

El control selectivo fue regular o malo en todos los pacientes y la fuerza muscular en las rodillas fue calificada entre 3+ y 4. Los miembros inferiores presentaron deformidad en flexión de rodillas entre 15° y 30° en 5 pacientes (71.4%) y signo de Ely Duncan positivo, todos estos niños fueron sometidos a fisioterapia hasta lograr la extensión completa de las rodillas.

La transferencia se realizó al músculo semitendinoso en 11 rodillas, al semimem-branoso en 1 rodilla y al sartorio en 2 rodillas.

Resultados del análisis preoperatorio

Los problemas primarios encontrados fueron la coespasticidad del cuadriceps y los isquiotibiales en 8 rodillas (57.1%), flexión deficiente de la cadera en 2 (28.6%), aumento de la anteversión femoral en 100%, insuficiencia del glúteo medio en 1 (14.3%); retracción de adductores, cua-driceps e isquiotibiales en 5 (71.4%), torsión tibial externa en 4 pacientes (57.1%), inestabilidad del pie durante el apoyo en 4 (57.1%), insuficiencia del Aquiles en 3 pacientes (42.9%), escasa movilidad de la rodilla en 8 (57.1%).

Todos los pacientes fueron sometidos a transferencia distal del recto anterior de manera bilateral y según los problemas primarios individuales se realizaron a necesidad procedimientos como osteotomía femoral varizante desrotatoria, alargamiento intramuscular de isquiotibiales y del tendón tibial posterior, osteotomía tibial, triple artrodesis del pie, acortamiento del tendón de Aquiles, tenotomía del psoas y adductores, transferencia del tibial anterior, procedimiento de Grace Evans y Strayer.

En la Tabla 1 se consignan los resultados preoperatorios de la movilidad de cada rodilla en grados, en el punto crítico de las distintas fases de la marcha; llama la atención la flexión de la rodilla durante la fase de apoyo que oscila entre los 20° y 60°.

Tabla 1
Movilidad preoperatoria
(en grados)

Rod. derecha	1	2	3	4	5	6	7
C. Inicial  DespegueBal. Medio	30 45 45	45 70 50	20 20 25	30 75 85	60 60 60	30 35 45	20 30 30

 

Rod. Izquierda	1	2	3	4	5	6	7
C. Inicial Despegue Bal. Medio	30 45 45	30 60 60	20 20 25	30 45 90	60 60 60	30 30 40	20 25 30

 

En la Tabla 2 se aprecian los resultados postoperatorios de la movilidad en grados de cada rodilla en las fases de la marcha, encontrando que existe ganancia de movilidad en flexión en todas las fases del balanceo.

Tabla 2
Movilidad postoperatoria
(en grados)

Rod. derecha	1	2	3	4	5	6	7
C. Inicial Despegue Bal. Medio

Rod. Izquierda	1	2	3	4	5	6	7
Bal. Medio C. Inicial Despegue

El 100% de las rodillas intervenidas presentaron ganancia entre 10° y 45° de extensión durante la fase de contacto inicial del talón con un promedio de 23.57°.

Durante la fase de despegue, donde la rodilla hiperactiva y poco móvil por la coespasticidad se encontraba flejada entre 30° y 75° con un promedio de 48.33° en 12 rodillas (85.7%); se logró ganar 25.62° de movilidad en 8 rodillas (57.1%).

Similares resultados se ven en fase de voleo inicial donde se aprecia que el 100% de los pacientes mejoran la movilidad en 22.86°.

La gráfica que se muestra a continuación, muestra la movilidad de la rodilla en el plano sagital antes y después de la cirugía, comparada con el patrón normal de la marcha y se puede apreciar la ganancia en extensión de la rodilla en la fase de choque inicial de talón y como se normaliza la flexión que es mantenida durante las fases del balanceo.

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Rodilla derecha prequirúrgica[/column]

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Rodilla derecha postquirúrgica[/column]

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Es importante llamar la atención sobre la mejoría en todas las rodillas en la aparición más temprana del pico de flexión de la rodilla lo que favorece la movilidad libre del pie durante la marcha.