Patología: Tendinopatías del Aquiles

La tendinitis aquiliana o calcaneana ha sido denominada de distintas formas, para reportar un mismo proceso29. Se ha denominado:

• Paratenonitis
• Peritendinitis
• Peritendonitis

Sin embargo, para otros autores estos son dos procesos patológicos independientes, que suelen cursar simultáneamente10. Es una inflamación primaria del tendón con un compromiso secundario del peritendón.

Los problemas que suelen existir en la disfunción del tendón de Aquiles, pueden ser46:

• Tendinitis del Aquiles, la cual es una inflamación de la vaina tendinosa sin cambios intrínsecos del tendón.
• Tendinosis del Aquiles, en la cual existen cambios intrínsecos del tendón con o sin tendinitis asociada y la
• Ruptura del tendón de Aquiles

De acuerdo con Rais referenciado por Kvist29, el factor etiológico principal es la fatiga aguda del músculo o el microtrauma en la unión mioten-dinosa agravando una alteración en la distribución circulatoria preexistente con edema del músculo y del tendón. Puede sucederse crepitación durante el movimiento del tendón por la precipitación de fibrina dentro del peritendón que segrega abundante fluido de fibrinógeno.

La tendinitis es debida a una desvitalización y disrupción de los fascículos del tendón causada por el microtrauma repetido. Es bien conocido que la carga tensil de la contracción requerida para el uso dinámico apropiado del tendón de Aquiles más la elongación gravitacional produce microrupturas de los fascículos del tendón con una reacción inflamatoria secundaria10. Es decir, la carga de impacto repetitiva sumada al salto (acumulación de energía elástica por una con-tracción concéntrica seguida de una súbita contracción excéntrica) parece ser el factor que más comúnmente produce esta alteración49. Si se continúa la actividad (física o deportiva) se produce una sobrecarga sobre una cicatrización inmadura que empeora la lesión.

El microtrauma repetido produce áreas de degeneración con inflamación y zonas de necrosis central que puede llevar a la ruptura10.

Incidencia

La incidencia de tendinitis aquiliana ha sido estudiada preferencialmente en corredores y ha sido reportada con una variabilidad entre el 7% y el 18%. Krissoff y Ferris41 encontraron una presentación de esta entidad por sexo así: hombres: 7.9% y mujeres: 3,2%, teniendo correlación directa con el nivel de intensidad de los programas de entrenamiento.

La prevalencia de esta entidad ha sido ampliamente estudiada. Teitz y colabo radores46 relatan las estadísticas reportadas en la literatura, así: James y Bates: 11% en corredores; Rovere, Webb, Gristina y Vogel: 9% en bailarines; Caine, Cochrane, Zemper: 5% en gimnastas; Winge, Jorgensen, Nielsen: 2% en jugadores de tenis; Zemper: menos del 1% en jugadores de fútbol.

La tendinitis aquiliana puede ser clasificada desde dos puntos de vista:

1. Localización
2. Tiempo de evolución

1. Localización

Clain8, describe una clasificación topográfica de la lesión siguiendo principios anatómicos y biomecánicos del proceso, pero principalmente la importancia que da para esta clasificación es la orientación hacia el mejor manejo de la entidad entre no quirúrgico y quirúrgico.

A. Tendinitis insercional
B. Tendinitis no insercional
C. Combinación de ambas

A. Tendinitis insercional

El proceso ocurre en el aspecto posterior de la bursa retrocalcánea y en la inserción del tendón al hueso. Teitz46, ha divido esta entidad inflamatoria insercional en:

• Calcificación dentro del tendón y su inserción en el calcáneo sin tendinosis
• Tendinosis aquiliana en su inserción con o sin calcificación asociada
• Disfunción del tendón de Aquiles con enfermedad de Haglund

Incluye el tendón y su unión al hueso y puede estar asociada a la presencia de una protuberancia ósea del os calcis (enfermedad de Haglund).

Este proceso ha sido considerado como una entidad separada. En algunos casos puede estar asociada o ser considerada como una “entensopatía” y radiográficamente puede existir sobreposición con una enfermedad de Haglund.

Cierto tipo de calzado en las mujeres, parece favorecer esta condición, donde existe una prominencia ósea en el aspecto postero-externo del talón asociado a una bursitis. El tendón de Aquiles puede no encontrarse involucrado dentro de esta patología, o su compromiso ser mínimo.

En estos casos, puede ser de ayuda la modificación del calzado con una protección (acolchamiento) local y el uso de medidas antiinflamatorias. Ocasionalmente, se requiere de intervención quirúrgica con resección de la prominencia ósea.

Cuando existe asociación con inflamación del tendón, frecuentemente existe una bursitis retrocalcánea, como también con una enfermedad de Haglund. Por lo tanto, la respuesta inflamatoria crónica se produce por una combinación de un proceso de sobreuso crónico con una bursitis retrocalcánea y la presencia de un choque óseo continuo. Todo este cuadro clínico puede producir finalmente una calcificación presente en la sustancia del tendón8, 10.

Clínica: Los síntomas incluyen dolor en la unión tendón-hueso, que empeora después del ejercicio y se vuelve permanente siendo sensible a la palpación en una zona específica, principalmente en el aspecto postero-externo. A medida que el proceso progresa, el tendón se va engrosando y puede ocasionalmente palparse una zona de defecto (lesión fibrilar parcial). Se suele encontrar retracción asociada de los gastronemios y del sóleo, y su estiramiento pasivo reproduce el dolor (tanto con rodilla flejada como extendida). La dorsiflexión activa con rodilla extendida está disminuida y escasamente logra la posición neutra41.

Para Teitz, existen dos comportamientos clínicos de la enfermedad, que pueden ser determinados por la evaluación clínica: El primero, está caracterizado por un engrosamiento “generalizado” del tendón en su inserción, donde hay una zona de aumento de la temperatura local, frecuentemente la presencia de una eminencia ósea y con marcada sensibilidad a la palpación. Presentan incapacidad para ponerse en punta de pies. El segundo, incluye una zona bien delimitada “local”, que se localiza específicamente en la inserción del tendón al hueso. Usualmente no hay engrosamiento tendinoso, o si está presente, este es delimitado a la zona de la inserción. Estos pacientes pueden realizar actividad en punta de pies sin mayor incapacidad.

Radiología: Los estudios radiográficos suelen mostrar una enfermedad de Haglund y en la zona correspondiente a la unión del tendón al hueso puede apreciarse una imagen de calcificación con espolones dentro del tendón.

La tomografía computadorizada, puede demostrar la presencia de una calcificación en la zona correspondiente al dolor referido por el paciente.

En los casos de tendinosis generalizada, la resonancia magnética puede mostrar presencia de zonas quísticas dentro de la sustancia del tendón, por arriba de su inserción o en ella misma46.

B. Tendinitis no insercional

Ocurre en la zona proximal a la inserción del tendón en el calcáneo o alrededor de la sustancia del tendón.

Puddu referenciado por Scioli41, propuso una clasificación para este tipo de tendinitis, basada en los hallazgos clinicos e histológicos vistos al momento de la cirugía:

1. Peritindinitis
2. Peritindinitis con tendinosis
3. Tendinosis

1. Peritendinitis: en estos casos la inflamación está limitada al peritendón, el cual es una estructura radicalmente vascularizada.

Kvist y Kvist29, también describieron esta entidad, anotando que existe una organización de adherencias de fibrina entre el paratendón y el tendón mismo, con engrosamiento del paratendón.

Muchos de los casos se resueleven sin necesidad de cirugía, pero si la inflación persistes, es posible que este indicada la resección quirúrgica del peritendón. En estos casos, la exploración quirúrgica demuestra que el tendón no está comprometido.

2. Peritendinitis con Tendinosis: Además del proceso inflamatorio del peritendón, el tendón en sí mismo también se encuentra comprometido. El paratendón y sus vasos sanguineos invaden el tendón. El tendón suele encontrarse adelgazado y modular, perdiendo calidad de brillantez y con presencia de áreas focales de degeneración y aún de rupturas parciales. Estos pacientes tienen un alto riesgo de ruptura completa del tendón.

Usualmente, el tratamiento conservador fracasa, por lo cuáñ el manejo quirúrgico estrará indicado, requiriendose en la mayoria de los casos el reparo del tendón con aumentación.

3. Tendinosis: Según Puddu41 , el diagnóstico de tendinosis suele hacerse retrospectivamente, después de una ruptura aguda del tendón. Estos pacientes son característicamente de edad media y deportistas ocasionales y aunque frecuentemente no hacen referencia a síntomas previos de dolor o incapacidad, durante la explotación quirúrgica suelen verse procesos de degeneración macroscócpica que es correlacionada con la macroscopía, cuyos hallazgos incluyen degeneración mucinoide e infiltración lipomatosa.

En los casos de ruptura tendinosa son síntomas previos, los hallazgos frecuentes vistos son infiltración histiocitaria e infiltración capilar.

Clínica: Los síntomas se localizan en el tendón, en la zona de 2 a 6 centímetros proximales a su inserción y que corresponde al área de dismnución de la circulación donde existe la rotación tendinosa. El dolor suele ser más intenso en la mañana al dar el primer paso y después de realizado el ejercicio49.

Con la progresión de la enfermedad, los síntomas se vuelven constantes, principalmente en las actividades de caminar y correr.

En las etapas tempranas de la enfermedad se aprecia sencibilidad localizada en el tendón con crepitación. El tendón está engrosado por el proceso inflamatorio (medición del diametro lateral comparativo) y no es posible determinar el grado de adelgazamiento que efectivamente sufre el tendón. La dorsiflexión está limitada, si se compara con el otro pie1, 5, 7, 8, 9, 12, 16, 20, 26, 33, 39, 41.

La presentación del dolor de acuerdo a la actividad desempeñada, puede ser clasificada, lo cuál depetrminara el grado y severidad del compromiso (del peritendón y/o del tendón) y la progresión de la enfermedad, independiente del tiempo de evolución de los síntomas.

No sólo se debe evaluar la movilidad del tobillo, encontrandose frecuentemente restringido el movimiento en dorsiflexión activo en reposo y la plantiflexión con carga, sino el movimiento de la articulación subastragalina. Una buena prieba clínica es la maniobra de González-Fonseca, la cual consiste en evaluar la rotación interna del calcáneo durante la plantiflexión con apoyo.

Fernandez-Palazzi10, en su estudio (Achilles Tendinitis in Ballet Dancers) propone uina clasificación clinica, la cual divide en cuatro fases, así:

Fase 1: Dolor después de la actividad
Fase 2: Dolor al inicio de la actividad que va desapareciendo y que retorna después de la actividad.
Fase 3: Dolor durante y después de la actividad.
Fase 4: Ruptura

Estos autores, reconocen que si el paciente es tratado tempranamente encontrandose en un estado agudo de la enfermedad y en una fase 1, los resultados del tratamiento serán mucho mejores y en un período más corto, por lo cuál estas clasificaciones tienen una utilidad pronóstica.

Radiología: Los estudios radiológicos usualmente son negativos, evidenciándose únicamente presencia de edema de partes blandas o delineamiento exagerado del contraste del tendón. En otros casos avanzados puede apreciarse calcificaciones dentro o en la periferia del tendón. Tiene utilidad para delinear el contorno del calcáneo y explorar la presencia de una enfermedad de Haglund.

La gamagrafía ósea puede tener utilidad en el diagnóstico diferencial del dolor del talón, como por ejemplo la presencia de fracturas por estres del calcáneo o el síndrome del proceso astragalino posterior, así como el grado de inflamación entensopática.

La Resonancia Magnética (MRI) ha tenido un mayor avance en el diagnóstico y monitoreo de las leciones del tendón de Aquiles. El incremento en la intensidad de la señal dentro de la sustancia del tendón puede definir áreas de adelgazamiento y de degeración. La MRI igualmente pueden ser útil en el seguimiento de la curación del tendón despés de reparaciones quirúrgicas.

Kalebo referenciado por Scioli41, anota que el ultrasonido también ha sido utilizado para el diagnostico de las lesiones tendinosas con una sencibilidad del 0.94 y una especificidad de 1.0. Suele determinar el contraste entre áreas de normalidad con áreas de anormalidad dentro de la sustancia del tendón, edema y adelgazamiento.

En genral podemos clasificar la disfunción del tendón de Aquiles, por su localización y el tipo de compromiso así:

DISFUCIÓN DEL TENDÓN DE AQUILES (tendinitis-tendinosis)
	INSERCIONAL	PERITENDINITIS PERITENDINITIS CON TENDINOSIS TENDINOSIS
1. FOCAL
		LOCAL	– HAGLUND CALCIFICACIÓN SIN TENDINOSIS
	NO INSERCIONAL
		DIFUSA	TENDINOSIS CON O SIN CALCIFICACIÓN
2. GENERALIZADA: INSERCIONAL+NO INSERCIONAL