Discolisis Percutánea Lumbar con Laser Holmium en el Tratamiento de la Hernia Discal (DPLL)

Jorge Felipe Ramírez L.*
José gabriel Rugeles O.**
Jaime Enrique Segura D. ***
* Jefe Departamento de Ortopedia y Traumatología. Coordinador de la Unidad de
Cirugía de Columna. Clínica Reina Sofía. Santa Fe de Bogotá
** Especialista en Ortopedia y Traumatología. Cirujano de Columna. Clínica Reina
Sofía. Santa Fe de Bogotá.
*** Médico Cirujano. Residente I de Ortopedia y Traumatología. Universidad Militar
Nueva Granada. Santa Fe de Bogotá

Resumen

Desde 1994 se adelantó un estudio prospectivo describiendo una serie de 250 pacientes con hernia discal lumbar contenida sometidos a tratamiento médico, sin mejoría, y evaluados con resonancia magnética nuclear —RMN—, siendo posteriormente llevados a cirugía percutánea con Holmium YAG laser (Ho:YAG).

Un total de 210 pacientes se incluyó en el análisis estadístico por haber cumplido a cabalidad con los criterios de inclusión y el programa de seguimiento al primer y tercer días posoperatorios y luego al 1°, 3°, 6°, 12°, 24° meses. Se evaluó el resultado posoperatorio teniendo en cuenta la escala de McNab, encontrando buenos resultados en 78% a los 24 meses, con pocas complicaciones como cefálea (2.8%) y causalgia (1.4%). No se presentaron infecciones.

Fueron reintervenidos en forma convencional 26 pacientes (12.4%), en su mayoría por fallas en la selección del caso, pues presentaban hernias extruidas, canal estrecho o inestabilidad segmentaria, patologías reconocidas como contraindicaciones del procedimiento.

Introducción

La tendencia médica actual inclina a los cirujanos de todas las especialidades a desarrollar técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y la columna vertebral no es una excepción.

Desde 1951, Hult describió una técnica percutánea para el tratamiento de la hernia discal lumbar en Estados Unidos. Posteriormente Hijikata1, en Japón (1975), implementó una técnica percutánea y diseñó el instrumental para realizar discoidectomías, siendo el primero en reportar buenos resultados (80%).

El aporte ulterior de autores como Onik2 y Kambin3, mejoró la técnica y consolidó la Nucleotomía Percutánea Automatizada, como una opción terapéutica válida.

El advenimiento de nuevos instrumentos y los adelantos logrados con la energía laser, y su aplicación en la medicina, llevaron a Choy4, 5 a experimentar en la década de los 80, sobre la interacción del laser a diferentes longitudes de onda con el tejido discal, observando su capacidad para evaporar el contenido hídrico del disco, llegando a producir ablación del núcleo pulposo, obteniendo así la descompresión del espacio intervertebral, al igual que las estructuras neurológicas adyacentes.

En 1986, en Ganz (Austria), se llevó a cabo la primera discolisis percutánea con laser Neodimium:yag5 y en 1991, la FDA aprobó en Estados Unidos el uso del Ho:YAG, para la descompresión discal. En 1992, Choy5 publica el primer trabajo sobre discolisis percutánea lumbar con laser (DPLL), reportando buenos resultados en 78.4% con un grupo estudiode 333 pacientes.

El método como tal, ofrece la novedad de representar el uso del laser y la facilidad de poder realizar el procedimiento en forma ambulatoria, con anestesia local y con un menor tiempo quirúrgico, factores que redundan en disminución de los costos, tanto hospitalarios, como los que generan incapacidades laborales.

Actualmente se debate sobre el verdadero valor que tiene la técnica y diferentes grupos están realizando trabajos en Estados Unidos, Europa y Japón, con el fin de ampliar el conocimiento sobre el tema. Nosotros, motivados por las ventajas que ofrece el procedimiento y por el deseo de tener información aplicable a nuestro tipo de paciente, y a nuestra realidad latinoamericana, nos dimos a la tarea de acumular una experiencia en el tratamiento de hernias discales contenidas, refractarias al tratamiento conservador, por medio de la DPLL.

Fue así como en enero de 1994, por primera vez en América Latina, en la Clínica Reina Sofía de Santa Fe de Bogotá (Colombia), realizamos la descompresión de una hernia discal contenida, en un paciente masculino de 29 años de edad.

Desde esa época, hemos realizado cerca de 300 procedimientos, obteniendo resultados comparables a los publicados en la literatura mundial. Hemos participado en diferentes eventos internacionales:

I Congreso Iberolatinoamericano de Técnicas Percutáneas en Columna Vertebral (La Habana, noviembre de 1994),

I Congreso de la Sociedad Española de Abordajes Percutáneos Vertebrales (Barcelona, junio de 1995), y más recientemente,

en el III Congreso de la IMLAS (International Musculoskeletal Laser Society), que tuvo lugar en Kassel (Alemania) en noviembre de 1996,

Lo cual nos ha puesto en contacto con los pioneros del método a nivel mundial y nos hace pensar que el futuro de la cirugía de columna, apunta a corto plazo, hacia las técnicas endoscópicas combinadas con la utilización del laser y probablemente se logre a mediano plazo, la implementación de un método de tratamiento cercano al “ideal”.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio prospectivo recolectando una serie de casos entre enero de 1994 y agosto de 1996, teniendo en cuenta los siguientes criterios de inclusión:

1. Cuadro clínico de dolor lumbar y radicular correlacionable con los hallazgos imagenológicos.

2. Haber recibido tratamiento médico consistente en reposo por un máximo de 72 horas, medicación analgésica y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), y un programa de fisioterapia por un mínimo de 6 semanas, sin obtener una mejoría clínica satisfactoria para el paciente.

3. Estudio de Resonancia Magnética Nuclear de columna lumbar que demostrara una hernia discal contenida.

4. No pertenecer a entidades de la seguridad social.

5. Perfil psicológico que no demuestre alteraciones que puedan simular el cuadro clínico , o aspiración de “ganancia secundaria” laboral.

Se excluyeron pacientes que reunieran los siguientes criterios:

1. Cirugía previa (abierta o microcirugía) para tratamiento de patología en el mismo nivel discal.

2. Patologías de columna asociadas como: canal estrecho, inestabilidad segmentaria, hernia discal extruida o deformidades.

3. Alteraciones hematológicas, patologías sistémicas de tipo reumatoideo.

4. No cumplimiento de alguno de los criterios de inclusión, incumplimiento del programa de seguimiento establecido, o no consentimiento por parte del paciente.

Un total de 250 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión, perosólo a 210 se les pudo realizar el procedimiento quirúrgico y un seguimiento estricto. Todos fueron llevados a DPLL con un equipo laser Holmium de 2.1 nm de longitud de onda, el acto operatorio se llevó a cabo en posición de cúbito lateral, sobre el lado asintomático, en los primeros 130 casos y en decúbito prono en los 80 restantes.

Esto por comodidad del paciente y del equipo quirúrgico, más que procurando establecer alguna diferencia en cuanto a resultados, teniendo en cuenta la posición. El paciente permanece despierto, se utiliza anestesia local controlada por un anestesiólogo (Lidocaína al 0.5% con epinefrina: 1cc/kg), infiltrando desde la piel hasta la zona peridiscal paravertebral.

A través de una incisión no mayor de 3 mm en la piel, a 10 cm lateral de la línea media y del lado sintomático, se introduce un clavo guía de Kirschner (0.45mm), bajo visión fluoroscópica, hasta el nivel discal afectado, colocando su punta en la unión de los 2/3 anteriores con el 1/3 posterior, en el plano sagital, en el punto medio de la altura del espacio intervertebral y alineada con las apófisis espinosas vertebrales en el plano coronal (Figuras 1 y 2).

Luego se introducen un dilatador y una cánula de trabajo, por cuya luz se pasa la fibra laser de disparo lateral (side-fire). Se acciona el laser liberando entre 800 y 2.000 joules de energía en cada nivel. No empleamos sistema de succión ni irrigación. Al finalizar el acto quirúrgico se infiltra una mezcla de 10cc de bupivacaína al 0.5% sin epinefrina y 5 mg de dipropionato de betame-tasona, en el espacio intervertebral.

Fig. 1. Colocación de la guia en disco invertebral L4-L5 Proyección Lateral.	Fig 2. Colocación de la guia en un disco invertebral L4-L5 Proyección Anteroposterior.

 

Fig 3. Colocación de la quia en disco invertebral L5-S1 Proyección lateral.	Fig 4. Colocación de la guia en disco inverteblal L5-S1 Proyección anteroposterior.

 

En el posoperatorio inmediato el paciente es llevado a la sala de recuperación, permaneciendo en decúbito supino y al cabo de 30 a 45 minutos es dado de alta, con recomendación de guardar reposo relativo por 72 horas (sin restringir completamente la bipedestación y la marcha) y prescripción de analgésicos orales (aceta-minofén, codeína) y AINES (ketoprofeno, diclofenac sódico o piroxicam), en forma intramuscular por 4 a 6 días y luego en forma oral por 3 a 4 semanas según sea la evolución.

El seguimiento se realizó por medio de visitas personales al consultorio al tercer día posoperatorio y luego a los 1, 3, 6, 12 y 24 meses. En algunos casos se realizaron entrevistas telefónicas. Se diseñó un cuestionario orientado a evaluar los criterios de MacNab (Tabla 1) y se practicó examen clínico en cada una de las visitas.

Tabla 1
Criterios de MacNab

1. BUENO• Recuperación funcional preoperatoria • Dolor lumbar y/o radicular ocasional • Sin dependencia a medicamentos. • Actividad diaria apropiada. • Sin signos de compromiso radicular.

2. ACEPTABLE• Requiere cambio ocupacional. • Episodios intermitentes de dolor radicular y/o lumbar. • Sin dependencia a medicamentos. • Actividad diaria apropiada. • Sin signos de compromiso radicular

3. MALO Subjetivos • No productivo. • Persistencia de dolor radicular. • Abuso de medicamentos. • Inactivo.Objetivos • Radiculopatía.

Solamente se ordenó RMN de control, a los pacientes con una evolución clínica tórpida, que fuera sugestiva de persistencia de la compresión recidiva de la hernia.

Para el análisis estadístico se tuvo en cuenta edad, sexo, ocupación, tiempo de evolución de los síntomas, hallazgos al examen clínico, hallazgos imagenológicos (nivel discal, localización de la hernia, asociación de discopatía en otro nivel lumbar), calificación del resultado en cada control, complicaciones y reintervenciones.

Se empleó una base de datos D-base IV y el programa estadístico SPSS.