Discusión: Reconstrucción del Ligamento Cruzado Posterior

Las disecciones anatómicas realizadas confirmaron la complejidad de la anatomía del LCP. Si bien las cuatro zonas fasciculares descritas no son completamente independientes, fueron identificadas por dos observadores en forma aislada con un grado de concordancia intra e interobservador de 100%. Los hallazgos de estas disecciones concuerdan parcialmente con los reportados por Covey, Sapega y col. quienes reconocen cuatro zonas fasciculares que sin embargo no coinciden en sus inserciones y orientación espacial con las halladas por los autores7, 8. El fascículo posterior oblicuo de Covey recuerda por su función y orientación al fascículo posteroexterno (rojo), sin embargo, la inserción femoral fue más posterior en las observaciones de Covey y su representación volumétrica inferior. Es una anotación realizada por varios autores la de que la inserción tibial del LCP es notablemente más estrecha que su contraparte femoral; nuestras disecciones coincidieron con estos hallazgos.3, 4, 19 ,36 ,40.

Las pruebas de tensión realizadas son subjetivas, sin embargo tuvieron una alta concordancia interobservador corroborando las observaciones realizadas por otros autores1, 15, 16. Consideramos que para definir un grupo fascicular como una estructura independiente, se debe demostrar que presenta características mecánicas y funcionales consistentes y diferentes de las de los grupos funcionales adyacentes. Para probar esto es necesario cuantificar en forma precisa los cambios de tensión de los mismos en diferentes situaciones, evitando la resección de todos los restrictores secundarios de la rodilla. Es por esto que estamos obligados a realizar esta observación en un futuro cercano.

Para la reconstrucción del LCP existen dos tendencias. La primera de ellas busca reemplazar el ligamento con un fascículo único colocado en una posición más o menos isométrica o que represente el mayor volumen del ligamento; la segunda, menos socorrida, buscaría reproducir fielmente la anatomía del LCP5, 6. Dentro de esta última filosofía se enmarca el diseño de la técnica presentada que reconstruye el ligamento mediante cuatro fascículos colocados en la posición anatómica descrita en la primera etapa. Si bien el procedimiento es laborioso y requiere de un grupo humano entrenado, hemos observado que los tiempos operatorios han venido disminuyendo en forma progresiva; asimismo se ha ilustrado que es una técnica viable que cumple con su propósito de restituir anatómicamente el LCP. Debemos recordar, sin embargo, que el estado de conocimiento actual respecto a las lesiones del LCP no nos permite afirmar que una reconstrucción anatómica sea superior a las técnicas actualmente utilizadas, así como tampoco justificar el empleo de un procedimiento quirúrgico técnicamente más exigente. Por otra parte, nos resulta difícil aceptar el hecho de que una estructura compleja como la descrita pueda ser remplazada parcialmente sin comprometer en forma significativa su función final.

Es importante recalcar que el objetivo fundamental del presente trabajo es el de presentar una nueva técnica quirúrgica para reconstruir el LCP más que la de revisar los resultados clínicos de la misma, puesto que la serie de casos presentada es aún muy pequeña y los tiempo de seguimiento cortos.

Dentro de los hallazgos clínicos llaman la atención los siguientes aspectos:

Los hallazgos artroscópicos mostraron mayor compromiso condral en los pacientes cuyo intervalo de tiempo transcurrido entre el momento de la lesión del LCP y la reconstrucción del mismo fue mayor.

La valoración subjetiva con las escalas de Lysholm y patelofemoral fue más baja en el paciente que presentaba mayor deterioro condral prequirúrgico.

Se observó un alto grado de satisfacción personal con el procedimiento lo cual no guarda relación aparente con el resto de parámetros subjetivos y objetivos evaluados. Este fenómeno ha sido reportado por otros autores35.

El examen objetivo de la estabilidad de la rodilla mostró un leve desplazamiento posterior residual que en todas los pacientes evaluadas estuvo por debajo de 5 mm, lo que en la escala internacional de evaluación de la rodilla está contemplado como un buen resultado.

Como conclusión podemos decir que la aquí presentada, es una técnica compleja pero factible que en nuestro concepto logra reproducir la anatomía del LCP y que ha arrojado unos resultados preliminares subjetivos y objetivos, en general, satisfactorios.

Tan solo la experiencia recopilada de la juiciosa evaluación de los resultados obtenidos con este procedimiento en un número suficiente de pacientes y su comparación con los observados con otras técnicas y con la historia natural de la enfermedad, permitirá asignar su verdadero valor a ésta técnica de reconstrucción del LCP.

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