Técnica quirúrgica: Reconstrucción del Ligamento Cruzado Posterior

Hasta 1992 uno de los autores (C.U.) venía realizando la reconstrucción del LCP sustituyendo el fascículo anteroexterno con la técnica de Clancy. Basándose en los hallazgos anatómicos descritos en la primera etapa, se implementó una nueva técnica para reconstruir el LCP cuyo fundamento fue el de reproducir lo más exactamente posible la anatomía original del mismo, la cual se describe a continuación:

Con el paciente en mesa convencional se realiza artroscopia a través del abordaje anteroexterno para el manejo de las lesiones condrales y meniscales asociadas.

Se procede a resecar el remanente de la inserción femoral y bajo control por el portal anteroexterno, se crea el portal posterointerno buscando exponer el sitio de inserción anatómica del LCP de la tibia a nivel de la fóvea tibial retroespinal. En seguida se coloca una guía (MR Arthrex) de pala larga para LCP colocándola a 75 grados de inclinación controlando su situación desde el portal posterointerno.

Se realiza una incisión vertical de 5 cm de longitud, 2 cm interna e inferior a la tuberosidad anterior de la tibia, incidiendo periostio y elevándolo localmente en un área de 2 cm x 2 cm. Se avanza una guía hasta que emerja a nivel de la fóvea tibial. Se toman radiografías de control. La guía ideal emerge 1 cm bajo la meseta tibial en la vertiente externa de la fóvea; debe ser paralela a la cortical posterior del extremo proximal de la tibia (Figura 1).

Figura 1

Una vez confirmada la posición de la guía se define la longitud del túnel.

A través de la guía se coloca barril de centramiento y con trefina de 14 mm de diámetro interno se extrae taco óseo 2 cm más corto que la longitud total del túnel. Se avanza una fresa canulada de 10 mm montada sobre la guía completando los 2 cm restantes del túnel tibial creando de este modo un túnel de dos diámetros (Figura 2).

Figura 2

Se procede a realizar una incisión parapatelar interna de 10 cm longitudinal que se inicia desde la mitad de la rótula en dirección proximal comprometiendo piel, tejido celular subcutáneo y retináculo interno.

Con guía en “C” se colocan 4 clavos roscados de 1.5 mm desde la cortical interna del cóndilo interno emergiendo en los puntos anatómicos descritos para los cuatro fascículos del LCP. En este momento se realiza el paso de broca canulada de 4 a 6 mm a través de cada guía creando así cuatro túneles divergentes para el anclaje femoral del injerto (Figura 3).

Figura 3

Mientras tanto, otro miembro del equipo quirúrgico prepara el injerto a ser colocado. Inicialmente se utilizaron autoinjertos de 2 semitendinosos, sin embargo, actualmente estamos utilizando aloinjertos de tendón de Aquiles por las ventajas técnicas que ofrece.

Para la preparación del aloinjerto, se busca dividir las fibras del mismo en 4 fascículos de aproximadamente 4-6 mm de diámetro cada uno; para esto se dividen longitudinalmente las fibras del tendón en el plano sagital siguiento la torsión de sus haces y luego se seccionan de nuevo, esta vez en el plano coronal.

El taco óseo correspondiente a su inserción en el calcáneo se osteotomiza longitudinalmente y las superficies correspondientes a la cara posterior se adosan de manera que la región esponjosa quede hacia la periferia (Figura 4). Se tallan estos fragmentos óseos produciendo un taco cilíndrico de 13 mm de diámetro.

Para diferenciar cada uno de los 4 fascículos entre si, se marcan con diferentes colores y en sus extremos se pasan suturas no absorbibles (Ethibon 0) en trampa lateral colocando además dos suturas longitudinales de Ethibon 2-0 hasta el taco óseo. Al mismo se le pasan lazadas de Vicryl 1 a través de orificios preperforados con broca para facilitar su manipulación.

Figura 4

Los fascículos así preparados se adosan y amarran transitoria en forma paralela para facilitar su paso por el túnel tibial.

Con el injerto preparado se pasa una lazada de Prolene 0 desde el túnel tibial hasta la articulación de la rodilla con cuya ayuda se traccionan las suturas del injerto para avanzarlo de distal a proximal.

Traccionando a través de la artrotomía parapatelar interna las suturas del injerto, se impacta el taco óseo en el túnel tibial quedando trabado en el sitio donde éste disminuye su diámetro (Figuras 5 y 6).

Fig 5 y Fig 6

De acuerdo con un plan preestablecido y con ayuda de las suturas marcadoras se pasan los fascículos posteriores y anteriores por los túneles correspondientes en el fémur.

Con la rodilla en extensión se tensa el injerto y se fija proximalmente anudando los extremos de los fascículos entre sí y asegurando dicho nudo con suturas de Vicryl 0 para finalmente anclar los extremos de las suturas a un tornillo poste con arandela colocado sobre la cortical interna del cóndilo interno (Figura 7).

Figura 7

Se cierran las heridas por capas.

Podemos proceder en idéntica forma utilizando 2 semitendinosos amarrados sobre el taco óseo en forma de asa creando los 4 haces.

Los pacientes intervenidos fueron posteriormente sometidos a un protocolo de rehabilitación estandarizado.

Resultados clínicos parciales

Se realiza una serie de casos en la que se incluyeron pacientes esqueléticamente maduros, menores de 55 años, de ambos sexos, con lesión aislada del LCP confirmada artroscópicamente. La valoración subjetiva se realizó de acuerdo con la escala de Lysholm y la tabla funcional de Tegne (Anexos).

Considerando que la patología patelofemoral se asocia con alguna frecuencia a la lesión del LCP, se incluyó una valoración subjetiva de esta articulación empleando la tabla de Bessette (Anexo).

Se incluye además la percepción general que el paciente tenga respecto a la condición de su rodilla mediante la escala de Harter-Louis la cual es un contínuo numérico del 0 al 10 en la que 0 corresponde a la peor condición imaginable por parte del paciente respecto a la función de dicha articulación, mientras que 10 refleja la satisfacción absoluta.

La importancia de incluir en forma independiente esta información se desprende del hecho de que se ha demostrado que la evaluación global subjetiva del paciente con frecuencia no corresponde a los resultados de las pruebas objetivas2, 30, 37.

Figura 8

En la valoración objetiva se incluyeron los siguientes parámetros: roce patelofemoral, perímetro del muslo, prueba del salto, pivote invertido, bostezo externo a 30 grados, prueba de rotación externa tibial en decúbito prono, el rango de movimiento, la diferencia en milímetros en la altura de los talones y las pruebas instrumentadas utilizando el artrómetro KT 1000 dentro de las cuales está el test activo del cuádriceps a 90 grados y, colocando la rodilla en el ángulo neutro, se evaluó en forma comparativa el desplazamiento anterior y el posterior pasivos y se calcularon los desplazamientos anterior y posterior corregidos medidos en milímetros11, 12, 13, 21, 26.

La evaluación funcional de los músculos extensores y flexores se llevó a cabo mediante el empleo de un dinamómetro Cybex Orthotron 1000 cuantificando el torque (Newtons X metro), trabajo (Newtons X metro) y potencia (Watts).

Figura 9

La evaluación radiológica se realizó de acuerdo con la IKDC tomando radiografías con apoyo PA entre 35 y 45 grados de flexión y una radiografía de Merchant para el estudio de la articulación patelofemoral18. Se tomó además el índice de Insall.

Figura 10

Para recolectar la información se creó un protocolo de evaluación de la rodilla que contempla los aspectos generales de la historia clínica del paciente e incluye la valoración subjetiva del estado de la rodilla, utilizando las escalas de Lysholm, Tegner, Bessette y Harter y Louis, y los elementos objetivos generales aceptados para la valoración del LCP.

El diseño se realizó de manera que se pueda registrar la evolución cronológica durante un periodo prolongado de tiempo. Se buscaron las historias de los pacientes sometidos al procedimiento de reconstrucción del LCP en los último 4 años encontrando que cumplían los criterios de inclusión 8 pacientes de los cuales pudimos evaluar en forma completa a 4 de ellos y otro más pudo cumplir con su evaluación subjetiva a través de comunicación telefónica.

Por cambio de domicilio y teléfono no se pudo establecer contacto con 2 pacientes y un tercero se encuentra fuera del país.

Los pacientes fueron entrevistados por uno de los autores obteniendo de este modo la información subjetiva. La valoración objetiva fue recopilada por 2 de los autores (J. D. y K. M.) y las pruebas isocinéticas en el dinamómetro fueron realizadas por una fisioterapeuta entrenada.

Los resultados se consignaron en los protocolos elaborados para el efecto (Véase Anexos) y se presentan sin ningún análisis epidemiológico específico dado el reducido tamaño de la muestra y el escaso tiempo de seguimiento.