Reconstrucción del Ligamento Cruzado Posterior: Una Nueva Técnica

Informe Preliminar

Dr. Carlos Uribe Vélez,
Dr. Klaus Mieth Alviar,
Dr. José Luis Duplat Lapides,
Dr. Jaime Mariño Valero

Resumen

Se realiza la disección de 4 rodillas describiendo 4 grupos fasciculares que constituyen el ligamento cruzado posterior (LCP). Basados en estos hallazgos se diseño una técnica para la reconstrucción del LCP buscando reproducir los 4 fascículos observados utilizando para ello aloinjerto de tendón de Aquiles o dos autoinjertos de semitendinoso doble. Se revisa la historia clínica de 5 pacientes con lesión aislada sintomática del LCP sometidos a procedimiento de reconstrucción del LCP con la técnica propuesta. El tiempo promedio de seguimiento fue de 20 meses (5-50 meses), la valoración subjetiva con la escala de Lysholm pasó de un promedio en el preoperatorio de 62,4 puntos a 88.4 puntos en el posoperatorio, la valoración patelofemoral (Bessette) mostró un promedio de 61 puntos en el preoperatorio y de 75 puntos en el posoperatorio mientras la calificación subjetiva global de la rodilla (Harter-Louis) fue de 9 sobre 10. El desplazamiento posterior corregido medido con el KT 1000 fue, en promedio, de 5 mm (rango de 2 a 7 mm) y el torque del cuádriceps mostró una disminución de 22%.

Consideramos que la técnica descrita es viable, reproduce en forma cercana la anatomía del LCP con unos resultados preliminares subjetivos y objetivos alentadores.

Introducción

El manejo de las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) se encuentra aún en un periodo de desarrollo. Se reconoce en forma general que la investigación en este campo avanza con un atraso alrededor de 10 años con respecto al ligamento cruzado anterior17, 18. Persiste controversia respecto a su manejo, asimismo, los abordajes quirúrgicos descansan sobre un conocimiento incompleto de la biomecánica del mismo17, 18, 42. El consenso general de que las lesiones aisladas del LCP evolucionan bien sin cirugía y de que sólo las lesiones complejas requerían manejo quirúrgico no es aceptado por todos los autores. Hay series de casos que muestran una alta frecuencia de dolor patelofemoral e inestabilidad así como la aparición de cambios artrósicos especialmente en seguimientos prolongados5, 10, 28, 38. Por otra parte hay evidencia de que la ausencia del LCP aumenta la presión en el compartimiento interno y en la articulación patelofemoral32. La aparición de trabajos como estos ha incrementado la tendencia a reconstruir quirúrgicamente el ligamento cruzado posterior, incluso ante lesiones aisladas del mismo.

En la descripción de su anatomía existen varias tendencias, la más difundida de ellas descompone el ligamento en haces independientes con funciones específicas, mientras que otros reconocen únicamente grupos funcionales de fibras

sin distinción anatómica definida1, 14, 20, 25, 33, 34, 41. De acuerdo con el primer abordaje está la descripción tradicional que distingue un fascículo anteroexterno, que es el que la mayoría de las técnicas busca reproducir, y otro posterointerno, además de los ligamentos menisco-femorales anterior y posterior que se extienden en dirección oblicua desde el cuerno posterior del menisco externo o, a veces desde la tibia, hasta la pared externa del cóndilo femoral interno por delante o por detrás del LCP24. Heller y Langman encontraron en el 71% de las rodillas un ligamento menisco-femoral anterior (Humphrey) o un ligamento menisco-femoral posterior (Wrisberg), mientras que sólo en el 6% de sus disecciones se presentaron coexistentes24.

O´Brien también reconoce dos fascículos: uno posterior oblículo, que corresponde al 5% de la masa del ligamento, que se extiende desde la región posterosuperior de la insersión femoral localizandose en la región posterolateral de su inserción tibial, y un fascículo anterior que le corresponde el 95% del volumen del ligamento cruzado posterior31. Trent y cols. Kurosawa y cols. describen, en cambio, tres fascículos: anterior, medio y posterior29, 39.

Existe un número importante de autores que considera imposible la subdivisión del LCP en fascículos y describen grupos de fibras que se tensan y se relajan en diferentes momentos funcionales a las que se les ha llamado “regiones fasciculares”9, 15, 27, 29. Covey y Sapega describen cuatro regiones fasciculares de acuerdo con las inserciones y su orientación espacial. Hablan de fibras anteriores y centrales que corresponden al 85% a 90% del volumen del ligamento y fibras posterior longitudinal y posterior oblicua que ocupan el volumen restante. Estos autores realizaron pruebas biomecánicas sobre el LCP buscando establecer el comportamiento de estas regiones fasciculares en diferentes grados de flexión de la rodilla. Los resultados de estos trabajos muestran que los grupos anteriores son menos isométricos que los posteriores y que la flexión progresiva aumenta la tensión sobre las regiones anteriores7, 8, 9.

Los resultados con las diferentes técnicas de reconstrucción no han sido consistentes; estudios recientes, que demuestran la complejidad estructural del ligamento cruzado posterior, están llevando a replantear los diseños de las técnicas quirúrgicas buscando que reproduzcan en forma más precisa la función y anatomía del ligamento.

La reconstrucción del ligamento cruzado posterior se puede enfocar de dos formas, puede intentarse una reconstrucción anatómica buscando imitar lo más exactamente posible los grupos funcionales de haces que constituyen el ligamento. La segunda opción, que es la más utilizada, busca reconstruir únicamente el fascículo anteroexterno que se tensa en flexión y que es dos veces más fuerte, rígido y grande que el fascículo posteromedial23.

El pronóstico a largo plazo de las diversas técnicas actualmente empleadas no es claro, aunque con el uso del tendón patelar reconstruyendo el fascículo anteroexterno hay evidencia de buenos resultados mecánicos y funcionales. Diversos autores reconocen que las técnicas futuras deben incluir probablemente dos haces y mejorar la exactitud en la colocación de los túneles17, 22.

Motivados por lo anterior se revisó la anatomía del LCP y se diseñó una técnica que busca reconstruirlo anatómicamente. Se presentan además los resultados obtenidos con una serie de pacientes a quienes se aplicó la técnica descrita.