Editorial: Ética Profesional y Responsabilidad Legal en Ortopedia

Cada día se hacen más necesarias las precauciones que defiendan al médico de demandas por mala práctica.

El análisis de las experiencias sufridas por otros siempre resulta beneficioso; “hay alguien que no aprenda de la experiencia de los demás?” Se preguntaba Voltaire.

Sobre el tema de la “mala práctica” el Comité de responsabilidad profesional de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos ha revisado recientemente 63 demandas por fallas en la atención médico-quirúrgica en fracturas de cuello femoral. 17 de estas demandas terminaron en condena para los médicos, con un costo para ellos de US$1’374.000 (1 1/2 billón de pesos), cifra verdaderamente alarmante.

Las fallas más frecuentes que dieron base para estas condenas, fueron:

• Falla diagnóstica
• Falla técnico-quirúrgica
• No unión
• Infección
• Luxación
• Necrosis avascular
• Equivocación del lado al operar
• Caída desde la mesa de operación

En el boletín de la Academia (N° 2 del 4 de abril de 1996), el Comité citado, hace recomendaciones muy juiciosas para la defensa del ortopedista tratante en caso de una eventual demanda. Entre estas recomendaciones encontramos varias de importancia para tener en cuenta en el ejercicio profesional colombiano pues bien dice el proverbio que “soldado advertido, no muere en guerra”.

1. En los casos de traumas femorales proximales si las radiografías resultan negativas, en presencia de signos clínicos sospechosos, es prudente recurrir al examen de resonancia magnética. Entre nosotros esto no es fácil debido a su alto costo y a su disponibilidad restringida. Nos parece entonces aconsejable advertir al paciente o a sus familiares de la posibilidad de una fractura no confirmada en el momento, pese a la radiografía negativa, e indicar la conveniencia de repetir el examen radiográfico días después.

2. No descartar a la ligera la posibilidad de una lesión asociada (fractura de la diáfisis, etc.), particularmente en pacientes de alto riesgo, como en casos de enfermedades metabólicas, osteodistrofias, osteoporosis, ancianos, previos tratamientos con corticoides, etc.

3. Tener presente que en los ancianos la fractura puede resultar de trauma aparentemente leve.

El síntoma principal puede ser solamente dolor en la rodilla. “Cuando la cadera ufre, la rodilla grita”.

5. Las artritis, bursitis y ciática previas, pueden ocultar el cuadro de fractura.

6. El motivo más frecuente de demanda contra el facultativo es la inconformidad del paciente o sus familiares por la inadecuada información por parte del médico. Es provechoso mantener relaciones cordiales con el paciente y su familia. El médico debe trasferir seguridad y confianza mediante diálogos serenos en forma explícita, incluyendo alternativas de tratamiento, expectativas de los resultados, secuelas, riesgos y eventual invalidez, sin trasmitir desánimo, pero dejando cuidadosa constancia de esta información en la historia clínica, principal evidencia para una eventual defensa suya. El optimismo excesivo o prometer resultados sin advertir los riesgos, puede resultar peligroso.

7. En los casos de fracturas del fémur las infecciones se presentaron con mayor frecuencia en la revisión de la osteosíntesis fallida cuando la herida quirúrgica se encontraba aún en período de cicatrización. Es recomendable diferir el remplazo hasta después de la cicatrización completa de la herida quirúrgica inicial.

8. Judicialmente la infección posquirúrgica es considerada como una complicación más allá del control del cirujano cuando se han tomado todas las precauciones que la práctica corriente indica; pero cuando la infección aparezca debe ser identificada precozmente con los exámenes de laboratorio correspondientes y tratada agresivamente.

9. En caso de consolidación lenta, es conveniente anticiparse al diagnóstico de no unión con tomografías y estudios adicionales advirtiendo al paciente sobre la evolución que está tomando el caso.

10. Es prudente moderar el impulso de ofrecer al paciente resultados excelentes que solamente son posibles es condiciones ideales.

11. En sala de urgencias es importante evaluar en forma completa las posibilidades de otras lesiones y no contentarse con la apreciación de las lesiones más aparentes; no es un examen dispendioso el que permite evaluar la integridad de las extremidades y de la columna vertebral.

12. La función de los nervios periféricos en las extremidades debe explorarse de rutina mediante el examen de la motilidad voluntaria del pie o de la mano en forma simplificada. El constatar estas lesiones inicialmente defiende al médico de serios reclamos ulteriores. Se deben manifestar al paciente para que no los atribuya al tratamiento y dejar constancia en la historia clínica de su preexistencia.

13. En la diáfisis femoral las fracturas reciben cada vez con mayor frecuencia tratamiento quirúrgico; aunque estos métodos han traído mejores resultados, también han generado nuevos desafíos técnicos y complicaciones quirúrgicas; aumentan las demandas, particularmente contra los médicos que atraídos por la propaganda comercial se precipitan a utilizar la más reciente instrumentación anunciada.

14. El Doctor Melcom Meyn del Comité de Responsabilidad Profesional de la Academia, revisó 47 casos de demandas sentenciadas, encontrando que las causas más frecuentes de litigio fueron (Boletín N° 4. AOOS-abril/96).

a. Operación en el lado equivocado.
b. Tardanza en el diagnóstico de fractura, particularmente en pacientes multitraumatizados: tórax y abdomen.
c. Fijación inadecuada de la fractura (falla técnica).
d. Falla del implante antes de la consolidación ósea.

e. Falta de elementos de instrumentación apropiados durante el acto quirúrgico. Es necesario disponer de los instrumentos que aún remotamente puedan necesitarse en determinada técnica.

f. Inexperiencia del cirujano en el manejo de los elementos de reducción y fijación de la fractura.

g. Deformidades por acortamiento, angulación o rotación son recibidas por el paciente con mucha prevención contra el médico; por ello se hacen necesarias muy claras advertencias cuando hay riesgo de que alguna de estas deformidades pueda ocurrir.

h. En la revisión de historias que hizo la Academia se encontraron varias demandas por acortamiento de la pierna aún de 3 1/2 cm solamente; aunque el caso fue fallado favorablemente al médico tratante, los costos de defensa y abogados alcanzaron a US$25.000.

El estudio que hacen las compañías aseguradoras es también importante de analizar. Para nueve tipos de procedimientos ortopédicos más comunes en 351 demandas, 20 compañías que ofrecen el seguro de mala práctica encontraron que el 81.6% de las demandas se instauraron contra ortopedistas, con certificación del “board”. De los demandados el 75% tenían antecedentes de otras demandas. En 141 casos el demandante alegó práctica quirúrgica deficiente por parte del cirujano. Las otras causas para las demandas fueron:

• Falla diagnóstica
• Falla en el diagnóstico de complicaciones
• Tratamiento inapropiado
• Infección
• Complicaciones técnicas

Los simples gastos de defensa tienen para el profesional un costo promedio así:

En remplazo total de cadera US$49.837
En artroscopia de rodilla ……US$7.500
En fracturas de la tibia………US$3.500

En cuanto al valor de las indemnizaciones pagadas, la cirugía de columna fue la más alta con un promedio de US$341.455 y la más baja indemnización fue de US$9.000 para artroscopia de rodilla o fractura de la tibia, US$108.000 para cirugías del túnel del carpo.

Llama la atención que cirugías aparentemente sencillas como la cirugía de liberación de túnel del carpo, fueron causa de altas indemnizaciones lo cual nos previene sobre el cuidado con que deben realizarse; resulta una cirugía de alto riesgo económico para el médico. Me pregunto: ¿Se compadecen estos riesgos económicos con los emolumentos que recibe el profesional en la medicina socializada en Colombia?

Volviendo a los datos de la Academia Americana (AAOS), la mayoría de los litigios se resolvieron por acuerdo de las partes antes de sentencia y 26% de las demandas fueron retiradas. En la mayoría de los casos tanto el médico como el paciente recurrieron al testimonio de expertos; 77% de los expertos llamados a testificar eran cirujanos ortopédicos.

Por norma de ética médica cuando un especialista es solicitado para emitir un concepto técnico sobre tratamientos realizados por otro colega, su opinión debe expresarse con cautela y solamente después de una cuidadosa evaluación de la historia clínica del caso y de las radiografías. Mejor aún después de escuchar las razones del tratamiento escogido por el médico tratante; en ocasiones la crítica se atempera ante las explicaciones expuestas por el colega.

En Colombia la situación del ortopedista frente a las demandas por práctica errada o negligencia, no es aún tan grave; pero cada día se está haciendo más riesgosa a medida que se vaya descubriendo la fuente de beneficios que representa para el litigante y sus abogados.

Un documento fundamental en la defensa del médico es la historia clínica; ella resulta irrebatible cuando está adecuadamente elaborada. Por eso para su propio beneficio el cirujano tratante debe poner especial cuidado en la constancia de lo que se informa al paciente y los cuidados de la atención; a veces se descuida este aspecto debilitando los elementos de defensa profesional. Para su propio beneficio el cirujano tratante debe revisar estos aspectos de la historia clínica que generalmente se confía al interno, el más inexperto en estas lides.

En los últimos meses de 1996 la Cámara de los Estados Unidos aprobó un proyecto de ley que establece un tope para la valoración y pago de perjuicios “no económicos” en casos de mala práctica; pero esta iniciativa en defensa del profesional, fue en principio negada por el Senado y aún se encuentra en estudio para los primeros meses de 1997.

El pleito por los tornillos de pedículo vertebral en Estados Unidos ha alcanzado dimensiones sorprendentes; la Corte de los Estados Unidos ha dado una aprobación preliminar a una arreglo en el cual “Acromed”, (compañía fabricante de los tornillos), reconoce US$100 millones como cantidad global de indemnización a los demandantes por fallas en la construcción y uso de los tornillos para pedículo.

La situación médica en Colombia ha venido a ser aliviada por el Consejo de Estado que en sentencia reciente (mayo 1996), precisa que los galenos deben garantizar un trabajo idóneo, es decir que han actuado con suficiencia y aptitud, pero NO están obligados a responder por curación o determinados resultados. La falla médica se configura con las actuaciones negligentes, pero NO son lo resultados los que necesariamente determinan la responsabilidad médica. Se nota pues una reacción de defensa de los médicos ante los casos aberrantes de los cuales han sido víctimas.

La práctica médica toma en los tiempos que corren un perfil diferente de los tiempos hipocráticos. Se ha perdido el encanto de la relación afectiva médico-paciente. Da pesar ver el formulario médico convertido en “libreta de cobro” con sellos de factura del producto comercial e identificaciones de venta con numeración registrada. La aparición de intermediarios comerciales (eps, ips), que descubrieron que el ejercicio profesional médico era un filón explotable con el médico como trabajador a destajo y al cual se le puede exigir despachar el número dentro del menor tiempo y ojalá al menor costo, tiene que conmocionar a las nuevas generaciones. Terceras personas no pueden explotar comercial o políticamente el servicio médico en el país; esto lo dijo en marzo 197 la Corte Constitucional de Colombia.

La respuesta en defensa de la altura del acto médico y de la calidad de la medicina considerada social y científicamente ha de ser “unidad del cuerpo médico” para la defensa de la calidad de la medicina que se brinde a los pacientes.

DR. BERNARDO MONTES
Miembro de la Comisión SCCOT de Ética Médica